ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ

ПРИКАЗ

    
ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ
Л-410 УВП RA 67120 20.01.95 В АЭРОПОРТУ ЕМЕЛЬЯНОВО

    
    20 января 1995 года, ночью, в простых метеоусловиях, в районе аэродрома Емельяново (Красноярск) потерпел катастрофу самолет Л-410 УВП RA 67120 Абаканского авиапредприятия, пилотируемый экипажем под руководством КВС Жмулева Е.П.
    Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту Емельяново - Абакан. На борту воздушного судна находились два члена экипажа, 17 пассажиров, среди которых четверо не оформленных в установленном порядке, багаж и ручная кладь.
    Расследованием установлено, что после посадки пассажиров в самолет и закрытия входной двери, дополнительно к воздушному судну на автопоезде АППА-4 в сопровождении неустановленного лица были доставлены не имевшие билетов два взрослых пассажира с двумя детьми (10-и и 2-х лет) и багажом, которые с разрешения экипажа были размещены в салоне на двух креслах. Один провозившийся без билета взрослый ребенок в нарушение требований РЛЭ располагался на коленях взрослого пассажира, и ему не было предоставлено отдельное кресло с ремнем безопасности.
    Таким образом, экипаж сознательно нарушил требования РЛЭ самолета Л-410, НПП ГА-85 п. 2.4.2; 2.4.4; 2.4.8; 5.5.3; 7.3.2; РЦЗ-83 п.3.7.3.
    Начальник смены СОПП Лоткова Л.П., в нарушение распоряжения начальника СОПП, не обеспечила контроль за использованием служебного выхода на перрон через помещение комплектовки багажа аэровокзала, через который на территорию аэропорта проведены неоформленные пассажиры.
    Наличие не контролируемого службой авиационной безопасности выхода на территорию аэродрома Емельяново, находящегося под контролем начальников смен СОПП, является существенным недостатком режимно-охранного обеспечения полетов, который создавал реальную угрозу безопасности.
    Водитель автопоезда АППА-4 Черняев В.И. доставил указанных пассажиров от аэровокзала к самолету без контроля и сопровождения со стороны дежурного по посадке, чем нарушил требования своей должностной инструкции. Установлено, что в результате недостатков в организации контроля руководства службы спецавтотранспорта аэропорта Емельяново за проведением процедур допуска специалистов к работе, Черняев В.И. требования должностной инструкции не изучал.
    В результате допущенных нарушений фактическая взлетная масса воздушного судна составляла 6078 кг, что на 278 кг превышало предельно-допустимое значение.
    Взлет выполнялся с закрылками, выпущенными на угол 15 градусов. Регулируемый упор ограничителя максимальных оборотов находился на отметке "30" вместо положенного значения "22,5" для данных метеорологических условий.
    В процессе взлета на приборной скорости 148 км/час, практически одновременно с началом подъема передней стойки шасси, произошло первое падение оборотов газогенератора (Nгг) правого двигателя со взлетного режима до 86%, приведшее к уклонению самолета от направления разбега.
    Экипаж уменьшил режим работы двигателей до "малого газа", в результате чего произошло приземление самолета на удалении около 1100 м от выходного порога ИВПП на приборной скорости 160 км/час.
    Действия экипажа по прекращению взлета не противоречили требованиям РЛЭ и отвечали логике развития ситуации, так как располагаемая дистанция обеспечивала безопасное прекращение взлета в пределах ИВПП.
    После приземления экипаж в течение 9 сек. продолжал пробег по ИВПП на режиме работы двигателей "малый газ". При этом приборная скорость уменьшилась до 127 км/час.
    На удалении 750м до выходного порога ИВПП режим работы двигателей повторно был увеличен до взлетного, и экипаж продолжил взлет.
    Действия экипажа по продолжению взлета без выяснения и устранения причин отказа правого двигателя, вызвавшего необходимость парирования отклонения воздушного судна от заданного направления на разбеге путем уменьшения режима работы двигателей до "малого газа", то есть необходимость фактического прекращения взлета, не соответствовали требованиям п. 7.3.7; 7.3.8 НПП ГА-85.
    На приборной скорости 155 км/час и удалении 500м от выходного порога ИВПП при подъеме передней стойки шасси произошло повторное уменьшение режима работы правого двигателя до той же самой величины Nгг=88-84%.
    Экипаж продолжил взлет.
    В процессе перевода самолета в набор высоты экипажу удалось практически полностью сбалансировать самолет в боковом канале, тем не менее, в процессе балансировки самолет развернулся со взлетного курса 289 градусов на курс 320-323.
    Через 14 сек. после отрыва от ИВПП экипаж произвел флюгирование правого двигателя с последующим его выключением.
    После отрыва самолета от ИВПП режим нормально работающего левого двигателя был увеличен до чрезвычайного, как того требует РЛЭ самолета Л-410 УВП. На этапе перевода самолета в набор высоты экипажем были допущены отклонения от требований РЛЭ при отказе двигателя на взлете: на высоте 3-5м не было убрано шасси; набор высоты выполнялся на приборной скорости 165 км/час вместо рекомендованной 145 км/час.
    В сочетании с превышением максимальной взлетной массы указанные отклонения привели к уменьшению скороподъемности (0,7 м/сек вместо возможных 3 м/сек), невозможности преодоления препятствий высотой 25м на удалении 930м от порога ИВПП по направлению взлета и столкновению самолета с ними.
    В результате авиационного происшествия погибли два члена экипажа и взрослый ребенок, которому не было предоставлено кресло с ремнем безопасности; 13 пассажиров получили телесные повреждения различной степени тяжести. Воздушное судно полностью разрушено.
    Установлено, что экипаж воздушного судна в данном составе до авиационного происшествия проходил тренаж в кабине вместо тренировки на тренажере (нарушение п. 4.5.3.3.3; 4.5.3.3.12 РОЛР ГА-87). Методика проведения тренажа в кабине, разработанная в летном комплексе Абаканского авиапредприятия и утвержденная в Красноярском РУВТ, не была утверждена Департаментом воздушного транспорта, как того требует п.4.5.3.3.12 РОЛР ГА-87. Тренаж в кабине самолета Л-410 по действиям экипажа при продолженном взлете в случае отказа одного двигателя является потенциально опасным так как исключает возможность правильных действий по постановке рычага управления, двигателя на упор чрезвычайного режима во избежание нарушения целостности предохранительной мембраны насоса-регулятора и может способствовать созданию отрицательного стереотипа действий в особой ситуации.
    Несмотря на полный объем исследований деталей и агрегатов систем воздушного судна и двигателей, которые продолжались в различных организациях Российской Федерации и Украины более 1 года, однозначных выводов о причинах снижения режима работы правого двигателя на взлете сделать не представилось возможным из-за отсутствия полных сведений о результатах ранее проведенных на заводах-изготовителях исследований отказавших блоков "ЦЭБО" и других агрегатов.
    Наиболее вероятно, мог иметь место отказ, который проявился в подключении блока ограничителей "ЦЭБО". При такой ситуации двигатели могли выйти на режим предельных Мкр и, вследствие различий в регулировке, могло произойти штатное срабатывание системы ограничителей правого двигателя, приведшее к уменьшению частоты вращения газогенератора. В АТБ Абаканского авиапредприятия при замене правого двигателя была допущена ошибка в значении, на которое производится калибровка включения II каскада включателя давления ограничителя крутящего момента. Данная ошибка могла привести к срабатыванию ЦЭБО при Мкр, не достигшем ограничиваемой величины.
    По заключению комиссии по расследованию причиной авиационного происшествия является сочетание факторов:
    - Двукратное уменьшение режима работы правого двигателя на взлете, обусловленное срабатыванием системы ограничителей правого двигателя и вызванное, наиболее вероятно, с достижением Мкр предельных значений, или с отказом, вызвавшим подключение системы с выдачей ложного сигнала на уменьшение оборотов газогенератора. Срабатыванию системы по Мкр должно было предшествовать ее подключение к работе, которое могло наступить в результате внештатного подключения блока ограничителей при выключенных АЗРГК "ЦЭБО" или при выполнении взлета с включенными АЗРГК "ЦЭБО". Проявлению отказа в данном полете могли способствовать недостатки в деятельности персонала АТБ Абаканского авиапредприятия;
    - Необоснованное выполнение экипажем взлета на перегруженном воздушном судне после фактического его прерывания без выявления и устранения причин первоначального уменьшения режима работы правого двигателя на разбеге;
    - Отклонения от рекомендаций РЛЭ самолета Л-410 УВП по выполнению продолженного взлета, допущенные экипажем, которые в сочетании с взлетной массой воздушного судна, превышающей предельно-допустимое значение, привели к невозможности преодоления препятствий по курсу полета и столкновению самолета с ними.
    Превышение максимально-допустимой взлетной массы воздушного судна стало возможным в результате допущенных экипажем и персоналом аэропорта Емельяново нарушений установленных требований нормативных документов.
    
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    
    1. Обстоятельства и причины авиационного происшествия изучить на целевых разборах со всем летным и инженерно-техническим составом авиакомпаний и предприятий гражданской авиации с принятием зачетов по правилам принятия решения на вылет с отказами и неисправностями авиационной техники, выявленными на различных этапах подготовки экипажей и воздушных судов к полету. На данных разборах повторно изучить требования приказа ДВТ от 09.06.94 № 55 "О катастрофе самолета Ту-154 RA 85656 авиакомпании "Байкал".
    Региональным управлениям воздушного транспорта организовать контроль за проведением указанных разборов.
    2. Командно-летному составу авиакомпаний и авиапредприятий с экипажами самолетов Л-410 провести внеочередные теоретические занятия и тренажерную подготовку по отработке действий при отказе двигателя на взлете.
    Исключить применительно к данному типу ВС замену упражнений тренажерной подготовки по отработке действий при отказе двигателя на взлете на тренаж в кабине.
    3. Отделу сертификации технических средств и связей с промышленностью с участием ГосНИИ ГА разработать и реализовать конкретные меры по повышению эффективности взаимодействия изготовителей и эксплуатантов авиационной техники иностранного производства в части улучшения взаимной информированности о причинах отказов авиационной техники, результатах исследований аварийных деталей и агрегатов, а также о профилактических мероприятиях, разработанных в производстве, ремонте и эксплуатации.
    4. Администрациям аэропортов во взаимодействии с руководством авиакомпаний и авиапредприятий принять дополнительные меры по пресечению случаев проникновения на воздушные суда неоформленных пассажиров, а также незарегистрированных багажа и ручной клади, приводящих к превышению максимально-допустимой взлетной массы и предельной центровки.
    5. Руководству Красноярского РУВТ, Абаканского авиапредприятия, авиакомпании "Красноярские авиалинии" и РГП "Красноярскаэронавигация" устранить недостатки, выявленные при расследовании авиационного происшествия.
    6. Согласиться с мерами, принятыми администрацией авиакомпании "Красноярские авиалинии", в отношении должностных лиц аэропорта "Емельяново", действия которых способствовали проникновению неоформленных пассажиров на борт воздушного судна.
    7. Материалы расследования авиационного происшествия передать в установленном порядке в органы прокуратуры для привлечения виновных к уголовной ответственности.
    8. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов Российской Федерации Машкивского И.Е.