27.02.2007 года экипаж ВС «Боинг-737-300» № EI-CHH выполнял регулярный пассажирский рейс КНИ-951 по маршруту Москва (Шереметьево) - Калининград (Храброво). В этот день экипаж в составе КВС Назарова В.К. и второго пилота Караянова М.Г. выполнял второй полёт, первый из Калининграда в Москву был выполнен без замечаний, пилотирование в первом полёте осуществлял КВС. Уровень подготовки экипажа и метеоусловия на момент вылета соответствовали заданию на полёт. ВС было представлено экипажу в исправном состоянии, о чём свидетельствуют соответствующие подписи ИТП и экипажа в карте-наряде и бортжурнале. Взлёт выполнялся с полосы № 25 (правая) без отклонений, с закрылками выпущенными на 5 градусов. На скорости 138 узлов был начат отрыв самолёта от полосы и на скорости 154 узла самолёт был переведён в набор высоты в 20.00 мин 17 сек. UTC. На высоте 400 футов (120 м) пилотирующий пилот (PF), дал команду «Выбор курса», что и выполнил контролирующий пилот (РМ), нажатием на кнопку выбора курса взлёта. При пересечении высоты 650 футов (200 м), «РМ» вышел на связь с диспетчером круга и доложил о выполнении взлёта. Диспетчер круга дал команду экипажу на набор высоты 1500 м (4900 футов). «РМ» подтвердил получение команды на набор высоты 1500 м (4900 футов) и ошибочно установил на панели «МСР» автопилота значение высоты 1800 м (5900 футов), вместо назначенной диспетчером 1500 м (4900 футов), произвёл установленный доклад «PF» «SET» (Установлено). «PF» не проконтролировал ошибочно установленную высоту 5900 футов (1800 м), чем нарушил технологию работы экипажа ВС «Боинг 737-300» ОАО «КД авиа» раздел «Altitude setting» стр. В-02-77. Экипаж, в дальнейшем, контроль за выставленным значением высоты не осуществлял. Все дальнейшие действия экипажа по ходу полёта подтверждают его уверенность в том, что выставлена заданная диспетчером высота 1500 м (4900 футов), а не фактически установленная 1800 м (5900 футов). На высоте 1000 футов (300 м) в 20.00.50 сек «РМ» доложил о занятии 1000 футов (300 м) и получил команду от «PF»: «N-1. Speed 220!» (что означает: перевести двигатели от взлётного режима на номинальный режим и выставить на автопилоте скорость 220 узлов), что и выполнил на «МСР» (панель управления автопилотом). Обороты двигателей уменьшились от взлётного режима 84,7 до 83,1 проц. В 20.00.50 сек на высоте 2300 футов (700 м) «PF» начал выполнять правый разворот на курс 340 град, согласно схеме выхода. В этот момент выполнялся разгон скорости для уборки механизации. При достижении скорости уборки механизации «PF» дал команду на уборку механизации, что и выполнил «РМ». «РМ» контролировал высоту и на высоте перехода дал информацию «Transition heigt» (Высота перехода), что соответствовало 3000 футов (900 м) согласно схеме.«PF» дал команду на взятие управления и убедившись, что управление передано, выставил на своём высотомере стандартное давление - 1013 мб. После этого взял управление на себя и продолжил выполнение набора эшелона, выставленного на «МСР». В 20.01.26 сек. высота ВС составляла 3700 футов (1100 м) и механизация была убрана. В 20.01.46 сек. «PF» закончил выполнение разворота на курс 340 град, и высота ВС составляла уже 4792 фута (1470 м). Через 2 сек. ВС был пересечён заданный эшелон 1500 м (4900 футов) и был продолжен набор 1800 м (5900 футов). В 20.01.50 сек. экипаж произвёл доклад диспетчеру круга о занятии эшелона 1500 м (4900 футов), а фактически занял эшелон 1800 м (5900 футов). Высота полёта ВС по данным БСОК - 1725 м. В 20.02.01 сек. диспетчер круга дал экипажу команду на контроль высоты, т.к. на экране рабочего места диспетчера высвечивалась высота 1700 м. И только в этот момент экипаж определил ошибочную выставку высоты, произвёл доклад о фактически занятом эшелоне 1800 м, исправил допущенную ошибку и продолжил дальнейший набор высоты в строгом соответствии со схемой выхода. В дальнейшем полёт проходил в штатном режиме, отклонений в работе экипажа, систем оборудования ВС не выявлено. Экипаж произвёл благополучную посадку в аэропорту назначения. Комиссия считает, что причиной авиационного инцидента явилось изменение экипажем высоты без согласования с диспетчером ОВД при выполнении полёта по схеме выхода из района аэродрома Шереметьево. Причиной несанкционированного занятия высоты полёта явилось нарушение технологии работы экипажа, выразившееся в ошибочной установке задатчика высоты на ПУ АП (МСР) контролирующим пилотом и недостаточном контроле за режимом полёта со стороны пилотов.
    

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    
    Причиной авиационного инцидента с самолётом «Боинг-737-300» ОАО «КД авиа», происшедшего 27.02.2007 г. явилось изменение экипажем заданной высоты полёта без согласования с диспетчером ОВД («ПРАПИ-98 г.», Приложение № 1, п.24).
    Тип события - 241 (нарушение схемы набора высоты).
    Этап эксплуатации - 41 (набор заданной высоты).
    Причиной изменения заданной высоты полёта явилось нарушение технологии работы экипажа, выразившиеся в ошибочной установке значения высоты на пульте автопилота контролирующим пилотом и в недостаточном контроле за режимом полёта со стороны членов экипажа. Раздел «Факторы человека», подраздел «Экипаж ВС» (40).
    Фактор № 1: группа факторов экипажа - 405 (Прочие нарушения экипажа); раздел - 4052 (Прочие нарушения в полёте).
    Фактор - нарушение технологии работы экипажа в полёте (40529 - «прочие»).
    Фактор № 2: группа факторов экипажа - 404 (неправильная эксплуатация AT экипажем), раздел 404С (неправильная эксплуатация ПНО).
    Фактор - «неправильная установка параметров» (404С7). Уточняющие характеристики фактора: невнимательность (521). Следствие фактора № 1.
    Фактор № 3: группа факторов экипажа 405 («Прочие нарушения экипажа»), раздел -4053 («другие факторы экипажа»).
    Фактор - недостаточный контроль членов экипажа за режимом полёта (40539 - «прочие»). Следствие фактора № 1.
    

Недостатки выявленные при расследовании

    Техническое исполнение речевого регистратора внутрикабинных переговоров, предусматривает возможность записи и прослушивания информации за последние 30 минут работы регистратора. Предшествующая этому отрезку времени информация стирается, на её место пишется новая информация в реальном режиме времени. В результате, использовать материалы звуконосителя для анализа переговоров между членами экипажа в кабине, не представилось возможным, поскольку от момента возникновения события до момента посадки прошло более 1 часа. Информация (внутрикабинные переговоры членов экипажа), имеющая непосредственное отношение к событию оказалась стёртой, а имеемая на носителе информация за последние 30 минут полёта, отношения к данному событию не имеет. Кроме того, речевые регистраторы внутрикабинных переговоров на ВС «Боинг-737-300» ведут запись переговоров в экипаже с внутрикабинного микрофона, а не с микрофонов гарнитур членов экипажа, что не обеспечивает чёткой и разборчивой записи переговоров.
    Табель сообщений о движении ВС РФ (ТС ГА - 95), согласно которого проводится оповещение об авиационном инциденте, морально устарел и требует переработки, так как в адресной части табеля отсутствуют организации владельцев (эксплуатантов) ВС и Региональные управления Госавианадзора ФСНСТ места базирования ВС. Это не позволяет руководству указанных структур своевременно и в полном объёме выполнить первоначальные действия, определённые разделом 3.3 Главы 3 «ПРАПИ-98» и негативно сказывается на объективности расследования авиационных событий. Так произошло и в данном случае:
    Оповещение об авиационном событии в адрес эксплуатанта ВС ОАО «КДавиа» своевременно отправлено не было, в результате чего, первоначальные действия руководством авиапредприятия выполнены с большим запаздыванием и не в полном объёме (медконтроль состояния здоровья экипажа, получение объяснительных записок от экипажа, сохранение записей бортовых самописцев, их дешифрирование, получение данных ОК с места авиационного события и т.д.), что затруднило проведение объективного расследования.
    
    РЕКОМЕНДАЦИИ
    
    1. Изучить причины и обстоятельства авиационного инцидента с командным, инструкторским и лётным составом, специалистами органов УВД в части касающейся.
    2. Внести дополнение в табель сообщений о движении ВС (ТС ГА - 95), включив в адресную часть оповещений об авиационном событии территориальный орган Госавианадзора места базирования эксплуатанта ВС и организацию (авиапредприятие) - эксплуатанта ВС.
    3. Эксплуатантам ВС «Боинг-737-300» изучить техническую возможность повышения качества регистрации внутрикабинных переговоров в экипаже, возможность проведения в этих целях соответствующих доработок.