ФЕДЕРАЛЬНАЯ АЭРОНАВИГАЦИОННАЯ СЛУЖБА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

    

ОБ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737 EI-DOO ОАО «АВИАКОМПАНИЯ «КДАВИА»
06.09.2007 В КАЛИНИНГРАДСКОМ РАЙОНЕ ЕДИНОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ

    
    06.09.2007 в зоне ответственности Калининградского районного центра единой системы организации воздушного движения (далее - РЦ ЕС ОрВД) произошел инцидент с самолетом Боинг-737 EI-DOO ОАО «Авиакомпания «КДавиа».
    При выполнении облета самолета после технического обслуживания было допущено нарушение Государственной границы Российской Федерации и Республики Литва в районе населенного пункта Советск (Пагегяй).
    По результатам расследования инцидента установлено, что причиной нарушения государственной границы Российской Федерации и Республики Литва явилось сочетание следующих факторов:
    - неудовлетворительная организация работы дежурной смены гражданского сектора Калининградского РЦ ЕС ОрВД, в результате чего управление воздушным движением (далее - УВД) воздушного судна (далее - ВС) Боинг-737 осуществлялось с нарушениями установленных требований;
    - нарушение диспетчером УВД и экипажем ВС заявленного плана полета и выданных условий на использование воздушного пространства, определенных военным сектором Калининградского РЦ ЕС ОрВД;
    - некачественный контроль со стороны диспетчера УВД за полетом ВС и непринятие им своевременных мер по выводу ВС на воздушную трассу, несмотря на имевшуюся возможность определить факт несанкционированного приближения к государственной границе;
    - неудовлетворительная организация и подготовка к облету ВС командно-летным составом ОАО «Авиакомпания «КДавиа», в результате чего составленная программа облета не обеспечивала возможности экипажу ВС выполнить все необходимые проверки при выполнении полета по схеме прямоугольного маршрута в районе аэродрома;
    - неиспользование экипажем ВС всех бортовых навигационных средств для определения своего местоположения, несмотря на имеющуюся информацию о невозможности постоянного контроля за положением воздушного судна со стороны службы движения, в результате чего своевременно не был выявлен факт пересечения государственной границы;
    - недостаточное взаимодействие гражданского и военного секторов Калининградского РЦ ЕС ОрВД, в результате чего угроза нарушения государственной границы не была своевременно выявлена и пресечена.
    По результатам расследования инцидента с самолетом Боинг-737 EI-DOO были выявлены серьезные недостатки, свидетельствующие о значительных упущениях в контроле за деятельностью Калининградского РЦ ЕС ОрВД со стороны Северо-западного межрегионального управления Росаэронавигации и ФГУП «Госкорпорация по ОрВД».
    Установлено, что в нарушение требований пункта 3.2.1 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и пункта 75 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, о факте нарушения Государственной границы Российской Федерации в установленном порядке доложено не было.
    В Калининградском РЦ ЕС ОрВД имеется лишь одно рабочее место диспетчера УВД районного центра, совмещенного с диспетчерским пунктом подхода, что в условиях постоянно возрастающей интенсивности полетов, ограниченного воздушного пространства Калининградского РЦ ЕС ОрВД приводит к перегрузке диспетчера.
    В Калининградском РЦ ЕС ОрВД отсутствуют прямые каналы связи с органами ВВС и ПВО, военным сектором РЦ ЕС ОрВД, органами обслуживания воздушного движения (далее - ОВД) Мальмо (Швеция), что приводит к необходимости согласования полетов с использованием общегородской телефонной линии.
    Инструкция по использованию воздушного пространства в Калининградском особом районе ЕС ОрВД не отвечает современной структуре воздушного пространства.
    В целях совершенствования организации воздушного движения и исключения подобных случаев предлагаю:
    1. Начальнику Управления радиотехнического обеспечения полетов, электросвязи, модернизации и сертификации В.А. Корчагину совместно с начальником Управления государственного регулирования использования воздушного пространства и организации воздушного движения Ю.П. Токаревым подготовить обращение к генеральному директору ОАО «ВНИИРА» о необходимости доработки «АРМ «Синтез - Р», в части касающейся документирования радиолокационной информации и пультовых операций диспетчера.
    2. Начальникам межрегиональных управлений Росаэронавигации организовать выборочные проверки центров ОрВД подконтрольных филиалов ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» на предмет выявления аналогичных недостатков и принятия профилактических мер по их устранению. О результатах проверок сообщать при представлении в Росаэронавигацию докладов о состоянии безопасности полетов при ОрВД.
    3. Начальнику Северо-западного межрегионального управления Росаэронавигации СЕ. Ковалеву:
    3.1. С участием заинтересованных сторон создать межведомственную рабочую группу по разработке инструкции по использованию воздушного пространства в Калининградском особом районе ЕС ОрВД.
    3.2. С участием филиала «Аэронавигация Северо-Запада» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» подготовить и в установленном порядке до 02.11.2007 представить на рассмотрение в Росаэронавигацию предложения и обоснования:
    - по запрещению полетов в зоне ответственности Калининградского РЦ ЕС ОрВД гражданских воздушных судов без ответчиков вторичной радиолокации;
    - возможности уменьшения в зоне ответственности Калининградского РЦ ЕС ОрВД интервалов продольного эшелонирования для воздушных судов, оборудованных ответчиками вторичной радиолокации;
    - возможности применения в Калининградском районе ЕС ОрВД зональной навигации.
    3.3. В срок до 15.11.2007 провести проверку устранения недостатков в деятельности Калининградского РЦ ЕС ОрВД.
    4. Исполняющему обязанности генерального директора ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» В.М. Горбенко в срок до 05.11.2007:
    4.1. Организовать проведение специальных разборов с персоналом смен ОВД, на которых под роспись изучить настоящее распоряжение и приложение к нему.
    4.2. Организовать изучение с персоналом дежурных смен ОВД требования нормативных правовых документов, регламентирующих:
    - правила полетов в приграничной полосе, порядок взаимодействия с органами ВВС и ПВО, правила запроса и выдачи разрешений на использование воздушного пространства Российской Федерации;
    - порядок подачи сообщений об авиационных инцидентах и нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации.
    4.3. Принять меры по:
    - исключению нарушений и усилению контроля за выполнением функциональных обязанностей персоналом дежурных смен центров ОВД, а также повышению требовательности к руководящему и инспекторскому составу ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» и филиалов в части проведения методической и инспекторской работы;
    - устранению недостатков в деятельности филиала «Аэронавигация Северо-Запада» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» и Калининградского РЦ ЕС ОрВД.
    5. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления государственного регулирования использования воздушного пространства и организации воздушного движения Ю.П. Токарева.
    
    

    
    
Анализ обстоятельств и причин инцидента с самолетом
Боинг-737 EI-DOO, происшедшего 06.07.2007
в зоне ответственности Калининградского РЦ ЕС ОрВД

    
    06.07.2007, в 12:09 (далее - время UTC), при выполнении облета самолета Боинг-737 EI-DOO ОАО «Авиакомпания «КДавиа» в районе населенного пункта Советск (Пагегяй) произошло нарушение Государственной границы Российской Федерации и Республики Литва. Уклонение воздушного судна на территорию Республики Литва произошло в районе на высоте 11500 м на глубину до 6 км.
    В ходе расследования установлено, что при организации и обеспечении облета самолета Боинг-737 EI-DOO гражданским сектором Калининградского РЦ ЕС ОрВД и авиакомпанией «Калининградавиа» не в полной мере учитывался ряд особенностей выполнения полетов в данном районе, к которым относятся:
    - близость государственной границы, накладывающая особый режим полетов;
    - ограниченное воздушное пространство Калининградского РЦ ЕС ОрВД, окруженное сопредельными государствами;
    - наличие в ограниченном пространстве пяти аэродромов государственной авиации, большого количества полигонов, запретных зон и зон ограничений полетов;
    - часто вводимые временные, местные режимы и кратковременные ограничения.
    06.09.2007 в 07:57 на военный сектор Калининградского РЦ ЕС ОрВД от авиакомпании ОАО «Калининградавиа» поступила заявка на выполнение полета в районе аэродрома, которая дополнительно была включена военным сектором в суточный план полетов на 06.09.07.
    В нарушение требований Табеля внутриаэропортовой информации аэропорта Калининград «Храброво», диспетчер аэродромного диспетчерского пункта (далее - АДП) информацию об изменении в суточном плане полетов до руководителя полетов и Калининградского РЦ ЕС ОрВД не довел.
    В 09:37 старший штурман дежурной смены военного сектора Калининградского РЦ ЕС ОрВД, по запросу диспетчера АДП, выдал условия на использование воздушного пространства согласно заявке: «над точкой - система круг, до высоты 10100 метров, с 10:00 до 20:00».
    В 09:53, после выдачи диспетчерского разрешения на вылет, диспетчер АДП передал информацию о готовящемся вылете диспетчерам диспетчерского пункта круга (далее - ДПК), совмещенного с диспетчерским пунктом руления, и стартового диспетчерского пункта, указав период полета с 10:00 до 20:00, разрешенный эшелон FL330 и место выполнения полета - район аэродрома.
    В 10:54 экипаж самолета Боинг-737 EI-DOO произвел взлет и приступил к выполнению полета согласно выданным условиям. В данный момент времени ОВД на диспетчерском пункте РЦ, совмещенном с диспетчерским пунктом подхода, осуществлял руководитель полетов с целью поддержания практических навыков.
    Руководитель полетов информацию о запланированном облете, месте и эшелоне полета получил от диспетчера ДПК только в момент взлета ВС.
    После выхода на связь с диспетчером РЦ, экипаж ВС доложил о намерении произвести облет авиационной техники в районе аэродрома с набором высоты до эшелона FL330 (10050 метров). Далее ВС выполняло полет по схеме правого прямоугольного маршрута.
    В процессе выполнения полета диспетчером было обращено внимание экипажа ВС на неработоспособность самолетного ответчика: по первичному каналу отметка от ВС появлялась на экране воздушной обстановки периодически (верхняя граница зоны обнаружения цели по первичному каналу АОРЛ-85ТК составляет 6000 метров).
    Руководитель полетов в нарушение требований должностной инструкции РП Калининградского центра ОВД не ознакомил руководителя полетов заступающей смены с условиями и обстановкой, в которой осуществляется ОВД.
    В 10:59 начался инструктаж заступающей смены службы движения. При проведении инструктажа, заступающим на дежурство руководителем полетов были рассмотрены вопросы предстоящей работы, в том числе особенности выполнения суточного плана, но в связи с отсутствием сведений о выполнении облета ВС в районе аэродрома, данная информация не была доведена до персонала ОВД.
    Вместе с тем, руководитель полетов заступившей смены в нарушение требований должностной инструкции не в полном объеме изучил план полетов и изменения к нему в зоне Калининградского РЦ ЕС ОрВД и района аэродрома.
    В 11:10 к обслуживанию воздушного движения на диспетчерских пунктах УВД аэродрома Калининград (Храброво) приступила новая смена.
    При приеме-передаче дежурства на диспетчерском пункте РЦ (совмещенном с ДПП) диспетчер заступившей смены получил информацию о полете ВС с целью облета авиационной техники, но при этом:
    - в нарушение требований Технологии работы диспетчера совмещенного диспетчерского пункта гражданского сектора Калининградского РЦ ЕС ОрВД не уточнил выполнение суточного плана воздушного движения и выданные условия для облета воздушного судна;
    - в нарушение Технологии работы диспетчера совмещенного диспетчерского пункта ГС Калининградского РЦ ЕС ОрВД не проверил наличие изменений в суточном плане.
    Облет самолета Боинг-737 EI-DOO был организован авиакомпанией «Калининградавиа» неудовлетворительно. Программа облета предусматривала необходимость проверки работоспособности механизации крыла, что требовало выполнение продолжительных прямолинейных участков (по оценке экипажа ВС -40...50 км), что не было невозможно обеспечить при полете в районе аэродрома по схеме прямоугольного маршрута. Вариант использования специальной установленной инструкцией по производству полетов аэродрома Калининград (Храброво) зоны облета авиационной техники в поданной заявке не указывался, вопрос о возможности обеспечения ОВД по неустановленному маршруту со службой движения не согласовывался.
    В результате, для продолжения выполнения программы облета экипаж ВС в 11:20 запросил разрешение на изменение маршрута полета и полет от контрольной точки аэродрома (далее - КТА) Калининград до пункта обязательного донесения (далее - ПОД) КРАКИ на эшелоне FL330 (10050 метров).
    Диспетчер ДПП в нарушение требований Инструкции по производству полетов на аэродроме Калининград (Храброво) разрешил облет воздушного судна по неустановленному маршруту, при этом:
    - в нарушение требований пункта 66 Положения об оперативных органах (о центрах) ЕС ОрВД Российской Федерации не согласовал с военным сектором Калининградского РЦ изменения полетного задания;
    - в нарушение требований пункта 4 приложения 2 ФП ИВП не запросил и не получил разрешения на использование воздушного пространства вне воздушной трассы;
    - в нарушение требований пункта 27 ФП ИВП не довел до ближайших органов ВВС сил и ПВО изменений заявленных условий на использование воздушного пространства.
    Руководитель полетов Ясинский В.Я. в нарушение требований должностной инструкции осуществлял недостаточный контроль за работой смены и не предотвратил несанкционированного изменения выданных условий на использование воздушного пространства.
    Получив разрешение следовать на ПОД КРАКИ, экипаж ВС выполнял полет от второго разворота круга полетов аэродрома Калининград (Храброво) до ПОД КРАКИ и обратно в приграничной полосе (все проходы осуществлялись вне воздушной трассы). По этой схеме экипажем было выполнено два прохода с последовательным занятием эшелонов FL310, FL260, FL150.
    При выполнении проходов от КТА Калининград до ПОД КРАКИ и обратно, диспетчер постоянно запрашивал у экипажа место ВС и курс полета, информируя об отсутствии устойчивого радиолокационного контроля по первичному каналу, наблюдая ВС периодически.
    В 12:00:29, завершая второй проход, на удалении 26 км от аэродрома, экипаж запросил правый разворот на ПОД КРАКИ. Получив очередное разрешение от диспетчера на полет на ПОД КРАКИ, экипаж ВС выполнил правый разворот на курс 80°. В дальнейшем, не рассчитав курс выхода на воздушную трассу для полета на ПОД КРАКИ, экипаж ВС допустил выход за ее пределы и в течение 5 минут следовал 10-12 км левее кромки международной воздушной трассы Б-120 и параллельно ей в непосредственной близости от государственной границы.
    С 12:02:15 метка ВС появлялась на индикаторе воздушной обстановки (далее - ИВО) в среднем на 15 секунд и пропадала в среднем на 33 секунды.
    В 12:06:29 диспетчер запросил курс полета и получил доклад о следовании с курсом 82°, при этом в очередной раз проинформировал экипаж об отсутствии метки от воздушного судна на ИВО.
    В 12:07 экипаж ВС запросил набор эшелона FL180, на что получил указание от диспетчера «Калининград 9577, пока 150 с Вашим курсом».
    По результатам расследования было установлено, что каких-либо отказов пилотажно-навигационного комплекса самолета Боинг-737 EI-DOO, которые могли бы затруднить членам экипажа самолетовождение и решение навигационных задач, в процессе облета не было. Экипаж самолета периодически информировался диспетчером об отсутствии возможности осуществлять постоянный контроль за полетом ВС.
    В нарушение требований пунктов 5.15.3, 5.15.9, 5.15.10, 7.5.1 НПП ГА-85 и пункта 5.2.2.3 НШС ГА-85, имея информацию о неустойчивом радиолокационном контроле, экипаж ВС не усилил контроль за своим местоположением, мер по предотвращению возможного нарушения государственной границы не принял и продолжил полет с прежним курсом.
    В 12:08:50, когда до государственной границы оставалось около 6-7 км, метка от ВС пропала и снова появилась на ИБО только в 12:09:24 (в момент пересечения государственной границы). В 12:09:24, обнаружив ВС на индикаторе воздушной обстановки, диспетчер определил пересечение им государственной границы и проинформировал об этом экипаж.
    В данный момент на управлении у диспетчера находилось 4 воздушных судна, что не создавало затруднений при осуществлении ОВД. Таким образом, у диспетчера была возможность принять все необходимые меры по предотвращению нарушения государственной границы.
    Тем не менее, в нарушение требований Технологии работы диспетчера совмещенного диспетчерского пункта гражданского сектора Калининградского РЦ ЕС ОрВД, периодически наблюдая ВС на индикаторе воздушной обстановки и видя его отклонение от трассы, диспетчер не информировал об этом экипаж, не предпринял мер по выводу ВС в установленную схему (трассу). В нарушение требований пункта 5.15.9 НПП ГА-85 диспетчер не принял меры по недопущению полета вне установленного маршрута в приграничной полосе.