Заявитель_________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное название организации с указанием организационно-правовой формы; для физических лиц -

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью)

Данные о Заявителе:

Юридический адрес:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Телефон______________Факс______________Телекс_____________________________

Расчетный счет:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Для физических лиц - паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов (Ф.И.О., должность, телефон, E-mail)____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заявитель сообщает следующие данные о планируемой деятельности в Антарктике:

1. Наименование (вид) планируемой деятельности________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности __________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Цель и задачи указанной деятельности _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Основные ожидаемые результаты деятельности и перечень данных, подлежащих хранению в государственных фондах данных Российской Федерации и международному обмену

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Сведения о поддержке данной деятельности со стороны органов государственной власти Российской Федерации, неправительственных организаций, международных организаций (наличие решений о выделении грантов и т.п.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Участвующие в заявляемой деятельности федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации, другие юридические и физические лица, в т.ч. иностранные

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности. Календарный план проведения работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Сведения о районе осуществления деятельности

8.1. Район проведения работ___________________________________________________

8.2. Станция, база, судно______________________________________________________

8.3. Способ доставки в Антарктику_______________________________________________

8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике:

на акватории _______________________________________________________________

на континенте_______________________________________________________________

8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность

Ф.И.О.

Гражданство

Профессия, квалификация

Возраст

Опыт работы в Антарктике

Примечания

10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем

11. Материально-техническое обеспечение, необходимое Заявителю со стороны Российской антарктической экспедиции

11.1. Здания, помещения, площадь

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.2. Суммарная установочная мощность потребляемой электроэнергии, количество необходимой электроэнергии

__________________________________________________________________________

11.3. Наземный транспорт (вид)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.4. Средства связи:

канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей  _______________________часов;

канал спутниковой связи в режиме ТЛФ/ФАКС/E-mail для служебных целей _____часов

__________________________________________________________________________

количество___________ шт., сроком на___________________________ месяцев

11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении

__________________________________________________________________________

11.6. Предоставление дополнительного оборудования, услуг, выполнение специальных подготовительных и вспомогательных работ со стороны Российской антарктической экспедиции

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.7. Категории вспомогательных специалистов из числа сотрудников очередной Российской антарктической экспедиции (механики, водители, связисты, повара и пр.), необходимых для выполнения заявляемой деятельности сверх числа специалистов, указанных в пункте 9 (уточняется с учетом возможностей Российской антарктической экспедиции)

Должность специалиста

Категория, разряд

Вид работ

Предполагаемые трудозатраты (чел/дни)

11.8. Характеристика грузов, необходимых для доставки в Антарктику и вывоза обратно (габариты, вес, вид упаковки, число мест и т.д.). В качестве исключения, если доставка отдельных, наиболее ценных приборов требуется на самолетах, указать особо, в том числе маршрут и характеристики груза

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Тип авиасредства

Кол-во налета часов

Кол-во первичных посадок

Кол-во пассажиров на борту

13. Особые условия выполнения деятельности

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Данные о персонале, ответственном за проведение мероприятий по охране окружающей среды

Ф.И.О.

Гражданство

Профессия, квалификация

Возраст

Опыт работы в Антарктике

Примечание

15. Есть ли необходимость обучения персонала правилам поведения в Антарктике в соответствии с требованиями Протокола по охране окружающей среды?

Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

16. Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой деятельности на окружающую среду Антарктики (полное название с указанием организационно-правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

17. Перечень учредительных документов

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

18. Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации организации или индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

19. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление планируемой деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись Заявителя
(руководителя организации
или физического лица)

Дата

Печать организации