Номер договора

дата подписания договора

Разрешение взамен

номер

дата

Запрашиваемые сроки работ: начало

окончание

Заказчик (Застройщик)

(Адрес, почтовый индекс, телефон, номер лицензии)

Организация, производящая работы

(Адрес, почтовый индекс, телефон, номер лицензии)

Плательщик

(Адрес, почтовый индекс, телефон)

р/с N

к/с N

Банк

Код по ОКПО

Код по ОКОНХ

Адрес работ: район

улица

от

до

N дома

Уточнение адреса

Площадь земельного участка

Кадастровый N (при наличии кадастрового учета)

Вид работ:

Суть прокладки (магистральная, ввод, выпуск)

Организация, восстанавливающая благоустройство

Нарушаемое благоустройство, объем (кв.м)

Тротуар

Проезжая часть

Озеленение

Грунт

Ограничение движения (в т.ч. пас. транспорта)

Проектировщик

необ. КИС

Шифр и номер чертежа, дата

ОПС Комитета по градостроительству и архитектуре

Разрешение СГСНиЭ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность

3. Контактный телефон

4. Домашний адрес

Заказчик (Застройщик)

Руководитель организации, произв. работы

М.П.

М.П.