МУ 3.1.2.1177-02

     
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

     
     
3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

     
Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

     

Дата введения 2001-03-01

     
     
     1. РАЗРАБОТАНЫ: ГУ Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ (Н.Т.Тихонова, Г.В.Игнатьева, А.Г.Герасимова, Т.Н.Москалева, Д.К.Садыкова, О.В.Цвиркун), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ (Т.С.Селезнева, Н.С.Титова, А.И.Заргарьянц, И.В.Михеева), Научно-исследовательским институтом вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН (Р.Г.Десятскова, Н.В.Юминова),  Департаментом госсанэпиднадзора (Г.Ф.Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, Е.А.Котова), Центром госсанэпиднадзора в г.Москве (Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина, В.Ф.Миронова)
     
     2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России (протокол N 14 от 12 сентября 2002 г.).
     
     3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 21 ноября 2002 г.
     
     

1. Область применения

     
     1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.
     
     1.2. Настоящие указания излагают основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом с целью оптимизации стратегии и тактики в профилактике данных инфекций.
     
     

2. Введение

     
2.1. Корь и краснуха

     
     Многолетний опыт эпидемиологического надзора за коревой инфекцией подтверждает высокую эффективность применяемой тактики вакцинопрофилактики кори. Массовая вакцинация детей живой коревой вакциной (ЖКВ), их ревакцинация перед поступлением в школу, а также проведение дополнительных прививочных кампаний на территориях "риска" и в группах "риска" способствовали неуклонному снижению уровня заболеваемости корью в России. В результате в 90-е годы в целом по России регистрируются небывало низкие показатели заболеваемости корью - 3,0-5,0 на 100 тыс. населения. На ряде территорий отмечается длительное прерывание эпидемического процесса кори, практически ликвидированы смертность и летальность от этой инфекции.
     
     В этих условиях реальной становится постановка вопроса о повсеместном достижении спорадического уровня заболеваемости корью к 2005 г. и полной ликвидация коревой инфекции на территории Российской Федерации к 2010 г.
     
     Для решения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора, которая должна быть гибкой, мобильной и отвечать требованиям, предъявляемым органами практического здравоохранения. Более того, в целях повышения уровня эпидемиологической и клинической диагностики кори надзор за этой инфекцией должен быть тесно увязан с внедрением в практику работы ЛПУ сероэпидемиологического мониторинга краснухи - инфекции, имеющей с корью ряд сходных черт в развитии и поддержании эпидемического процесса (этиологических, эпидемиологических, клинических). Наблюдаемое при кори и краснухе совпадение периодических и сезонных подъемов заболеваемости, а также преимущественная поражаемость детских возрастных групп населения позволяет использовать единые схемы сбора и анализа информации по состоянию заболеваемости, привитости, уровню и напряженности специфического иммунитета, о котором судят по результатам выборочного серологического обследования, проведенного в единых индикаторных группах населения.
     
     В то же время, при определении тактики проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за корью и краснухой необходимо предусмотреть все особенности этих инфекций, обусловленные разной степенью их управляемости.
     
     Так, в условиях спорадической заболеваемости корью на большинстве территорий России появилась реальная возможность получения полной и своевременной информации о каждом вновь возникшем случае заболевания корью с выяснением всех необходимых сведений, касающихся прививочного анамнеза больного, характеристики источника заражения (местный, завозной), путях и факторах передачи инфекции. При этом важным элементом надзора становится получение исчерпывающей информации о состоянии защищенности от кори лиц, находящихся в окружении больного (в семье, доме, коллективе, отдельном населенном пункте и т.д.) с установлением не только безусловных, но и возможных контактов с больным. В результате анализа информации о больном и его окружении принимаются экстренные управленческие решения по недопущению последующего распространения коревой инфекции на данном врачебном участке, в данном населенном пункте.
     
     Быстрая локализация и резкое сокращение очагов коревой инфекции в городе, районе, области свидетельствует об эффективном эпидемиологическом надзоре на данной административной территории.
     
     До настоящего времени в России при краснухе метод специфической профилактики имеет ограниченное применение, и эпидемический процесс подчиняется законам естественного развития, тактика проведения сероэпидемиологического мониторинга иная и определяется решением ВОЗ по ликвидации случаев врожденной краснухи. При решении данной проблемы в нашей стране первоочередной задачей эпидемиологического надзора является установление истинных размеров заболеваемости краснухой, в том числе врожденной. Следует подчеркнуть, что высокий уровень регистрируемой заболеваемости краснухой (в среднем 400,0 на 100 тыс. населения) еще не отражает истинных размеров заболеваемости в виду широкого распространения легких, трудно диагностируемых форм краснушной инфекции. Учитывая эти особенности, в системе сероэпидемиологического мониторинга определенное значение приобретает анализ различных форм и тяжести течения заболевания краснухой.
     
     Не менее важным направлением надзора за краснушной инфекцией является предупреждение заболевания краснухой беременных женщин, которые из-за терратогенного действия вируса краснухи отнесены к группе "риска".
     
     Тактика мероприятий в отношении беременных женщин сводится к определению иммунного статуса к вирусу краснухи при первом ее обращении в женскую консультацию. Отсутствие этих сведений у беременной женщины служит основанием для обязательного серологического обследования на наличие специфических антител к краснухе в случае ее контакта с больным в очаге инфекции. Результаты серологического исследования используются при решении вопроса об исходе беременности.
     
     

2.2. Эпидемический паротит

     
     Единственной эффективной мерой борьбы с эпидемическим паротитом является вакцинопрофилактика.
     
     Осуществляемая с 1987 г. плановая вакцинопрофилактика эпидемического паротита с помощью живой паротитной вакцины из штамма Л-3 оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. Резко снизилась заболеваемость: на протяжении 10 лет (1988-1997 гг.) ее показатель не превышал значения 100,0 на 100 тыс. населения, а самый низкий (23,3 на 100000) был зарегистрирован в 1992 г.
     
     С 3-4 до 10 лет увеличился межэпидемический период; последний выраженный подъем заболеваемости (98,9 на 100 тыс. населения) наблюдался в 1998 г.
     
     В условиях вакцинопрофилактики основным регулятором эпидемического процесса данной инфекции является уровень охвата прививками детского населения. Однако даже в последние годы этот показатель не превышал 90,0%, значительно варьируя на отдельных территориях. Только с введением повторной иммунизации в 6-летнем возрасте привитость приблизилась к 90,0%. Более того, уровень охвата прививками не коррелирует с фактической защищенностью населения, что связано с качеством самой вакцины, нарушением правил ее транспортирования, хранения и применения.
     
     Одним из четких критериев эффективности вакцинопрофилактики является динамика возрастной заболеваемости, которая позволяет выявить группы повышенного риска заболеваемости эпидемическим паротитом.
     
     Довольно высокие показатели наблюдаются в возрастной группе 1-2 лет, что связано с недостаточным охватом прививками в декретированном возрасте.
     
     В условиях вакцинопрофилактики произошло смещение максимума заболеваемости на группу детей 7-14 лет, а также подростков и взрослых.
     
     Проведение массовой иммунизации оказало влияние на частоту и интенсивность эпидемических вспышек паротитной инфекции. При сокращении общего числа очагов возросло количество последних с 1-2 случаями заболевания, особенно в детских дошкольных учреждениях. Доля групповой заболеваемости сократилась до 10,0%, а продолжительность существования очагов до 24-39 дней.
     
     В период подъема заболеваемости очаговость эпидемического паротита менялась: вновь возрастал ее индекс, длительность существования очагов увеличивалась до 5-7 месяцев. Крупные вспышки инфекции имели место в школьных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией, регистрировали тяжелые формы заболевания, определяющие социально-экономическую значимость эпидемического паротита. Эта ситуация потребовала совершенствования вакцинопрофилактики, а также профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении паротитной инфекции, и в 1997 г. была введена ревакцинация детей в возрасте 6 лет (перед поступлением в школу).
     
     Контроль эпидемического процесса с помощью профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяет приблизиться к задаче, поставленной ВОЗ - число заболевших не должно превышать в год более 5 на 100 тыс. населения.
     
     Современная живая паротитная вакцина из штамма "Ленинград-3" обеспечивает формирование иммунитета у более чем 80% вакцинированных.
     
     Для достижения целей, поставленных в соответствии с требованиями ВОЗ в Федеральной программе "Вакцинопрофилактика", необходимо решить ряд научно-практических задач.
     
     - Полное выявление и учет больных эпидемическим паротитом с использованием серологической диагностики для выявления стертых и бессимптомных форм.
     
     - Анализ особенностей эпидемического процесса паротитной инфекции в зависимости от охвата прививками декретированных групп населения на территории различных субъектов Российской Федерации (регистрируемая и фактическая заболеваемость, регистрируемая и фактическая иммунная прослойка).
     
     - Проведение планового и экстренного серологического контроля детского и взрослого населения на основе использования единого метода (ИФА).
     
     - Исчерпывающий учет привитых, анализ привитости, выявление и учет серонегативных, совершенствование прививочной работы (в том числе передача данных об инфекционном и прививочном анамнезах из детской поликлиники во взрослую с их регистрацией в амбулаторной карте).
     
     - Контроль за стандартностью вакцин и выполнением правил "холодовой цепи" при передвижении препаратов от производителя к реципиенту.
     
     

2.3. Основные направления эпидемиологического надзора
 за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

     
     В целом система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом сохраняет свое прежнее содержание и включает:
     
     - динамическое слежение за заболеваемостью (текущий и ретроспективный эпидемиологический анализ);
     
     - динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп населения);
     
     - слежение за клиническим проявлением инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболевания, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза);
     
     - оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;
     
     - оперативная разработка управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации.
     
     Принимая во внимание, что эпидемиологические закономерности и клиническое проявление кори, краснухи и эпидемического паротита имеют сходные черты, сбор основной надзорной информации осуществляется по единым общепринятым формам, а серологическое обследование проводится в единых индикаторных группах. Сбор дополнительной информации по заболеваемости, состоянию привитости, специфического иммунитета и клинического течения касается лишь отдельных возрастных групп и контингентов риска (беременные женщины, новорожденные дети, частота и характер возникающих аномалий развития и ряд других), для чего предлагаются соответствующие формы учета и регистрации.
     
     Для эффективного проведения эпидемиологического надзора необходимо четкое взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с центрами госсанэпиднадзора, т.е. объединение специалистов разного профиля - эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, иммунологов и вирусологов.
     
     

3. Диагностика и регистрация случаев заболевания

     
3.1. Клиническая и лабораторная диагностика кори и краснухи

     
     В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование.
     
     В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее динамическое наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта.
     
     В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика-Филатова на слизистой рта позволяет врачу поставить диагноз кори без сомнения уже в этом периоде болезни.
     
     В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто-папулезной сыпи, а в дальнейшем - ее переход в пигментацию.
     
     В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи.
     
     Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных узлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются энантемой мягкого неба (табл.1).
     
     

Таблица 1

Основные дифференциально-диагностические признаки легкой формы кори, краснухи

     
     
     При схожести клинического течения легких форм кори и краснухи для ранней и дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимо проведение лабораторных исследований. В этих целях используются серологические методы (РТГА и ИФА), направленные на выявление сероконверсии, т.е. нарастания титров специфических антител, или на обнаружение специфических антител IgM-изотипа (табл.2).
     
     

Таблица 2

Частота серологического подтверждения диагноза "корь" (в ИФА) 200... год

     
     Для выявления сероконверсии как при кори, так и при краснухе используются две пробы крови, первая из которых берется не позже третьего дня с момента высыпания, а вторая - не ранее чем через 14 дней. Диагноз кори или краснухи считается подтвержденным при выявлении диагностического нарастания титров антител во второй пробе крови в 4 и более раз. При позднем взятии первой пробы крови отчетливого нарастания титров специфических антител не обнаруживается. В этих случаях следует привести дополнительное исследование первой сыворотки крови на наличие специфических IgM-антител.
     
     РПГА (с коревым диагностикумом производства Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера) в диагностических целях не используется, поскольку диагностическое нарастание титров антител можно получить лишь при взятии второй пробы крови не ранее, чем через 1,5 месяца от начала заболевания, что исключает возможность ранней диагностики кори.
     
     

3.2. Клиническая и лабораторная диагностика эпидемического паротита

     
     Клиническая диагностика эпидемического паротита связана с определенными трудностями, обусловленными, с одной стороны, многообразием клинических проявлений заболевания, а с другой - значительным числом стертых и бессимптомных форм, особенно у ранее привитых лиц.
     
     Выделяют следующие типичные клинические формы эпидемического паротита: железистые, нервные, железисто-нервные.
     
     "Стандартное определение случая эпидемического паротита" (перечень основных клинических симптомов заболевания):
     
     а) железистые формы - острое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, слабостью, недомоганием, лихорадкой и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:
     
     - на 3-4 день заболевания - болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двустороннее), паротит, сублингвит - при отсутствии в анамнезе подобных заболеваний;
     
     - резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит);
     
     - у мужчин - сильные боли в области мошонки (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);
     
     - у женщин - болезненность в подвздошной области, чаще с одной стороны (оофорит);
     
     б) нервные формы - острое начало, лихорадка до 39 °С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность полного разгибания в коленном суставе ноги, согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (рефлекторное сгибание ноги в коленном суставе при пассивном наклоне головы или слабом механическом раздражении кожи верхней части живота) (серозный менингит);
     
     в) железисто-нервные формы - сочетание перечисленных выше клинических проявлений поражения желез и нервной системы.
     
     Возможные осложнения: глухота, миокардит, перикардит, нефрит, гепатит, мастит, тиреоидит, артрит, энцефалит, тромбоцитопения.
     
     Типичные случаи эпидемического паротита редко требуют лабораторного подтверждения. При спорадической заболеваемости иногда может оказаться необходимым исключить другие возможные причины увеличения слюнных желез - инородные тела в слюнном протоке, нагноение, новообразования и т.д. Нуждаются в лабораторном подтверждении и изолированные поражения вирусом эпидемического паротита центральной нервной системы (нервные формы эпидемического паротита), а также стертые формы заболевания.
     
     Серологическая диагностика эпидемического паротита основана на исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 2-3 недели, при условии, что первая сыворотка была получена в первые дни заболевания. Для выявления специфических паротитных антител обычно используют иммуноферментный анализ с применением тест-систем для выявления IgM или низкоавидных антител. При этом оценка результатов исследования проводится в строгом соответствии с инструкцией по применению данной тест-системы.
     
     

3.3. Классификация случаев кори, краснухи и эпидемического паротита

     
     По степени достоверности диагноза случаи заболевания корью, краснухой или эпидемическим паротитом классифицируются как подозрительные, вероятные или подтврежденные.
     
     "Подозрительным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори или краснухи, или эпидемического паротита, перечисленных в "стандартном определении случая".
     
     "Вероятным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие "стандартному определению" случая кори, краснухи или эпидемического паротита и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
     
     "Подтвержденным" следует считать случай кори, краснухи или эпидемического паротита, классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения диагноза.
     
     Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая.
     
     При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований "вероятный" случай автоматически классифицируется как "подтвержденный".
     
     Окончательный диагноз кори, краснухи или эпидемического паротита устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
     
     Лабораторная диагностика, а также выборочные серологические исследования проводятся на базе вирусологических лабораторий центров госсанэпиднадзора. Лаборатории должны быть обеспечены необходимым оборудованием и набором диагностических препаратов и тест-систем. Планирование объемов лабораторных исследований проводится на основании данных прогнозирования заболеваемости. Стандартизация лабораторных исследований обеспечивается стандартизацией оборудования, качеством стандартных реагентов, а также строгим соблюдением инструкций по проведению тестов.
     
     

3.4. Регистрация и учет случаев заболеваний корью, краснухой
и эпидемическим паротитом

     
     О каждом случае заболевания корью, краснухой или эпидемическим паротитом, а также при подозрении на указанные заболевания, врач лечебно-профилактического учреждения, врач, занимающийся частной практикой, обязан в течение 12 ч направить экстренное извещение (ф.058/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту жительства больного.
     
     За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний корью, краснухой и эпидемическим паротитом, а также за оперативное и полное сообщение о них в центр госсанэпиднадзора ответственность несет руководитель лечебно-профилактического учреждения, где был выявлен больной.
     
     Каждый случай заболевания корью, краснухой и эпидемическим паротитом (или подозрения на эти заболевания) подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной медицинской практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (ф.N 060/у).
     
     Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений водного и воздушного транспорта, министерства путей сообщения и других министерств и ведомств должны составлять экстренные извещения в двух экземплярах: первый передается в территориальный центр госсанэпиднадзора, второй - в ведомственное санитарно-эпидемиологическое учреждение в порядке, установленном указанными ведомствами.
     
     Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений министерств обороны, внутренних дел и федеральной службы безопасности представляют в территориальные центры госсанэпиднадзора экстренные извещения только на вольнонаемных сотрудников этих ведомств и членов их семей.
     
     Медицинские работники, изменившие или уточнившие диагноз, обязаны подать новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 ч отослать его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления и результаты лабораторного исследования.
     
     Центр госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе обязан поставить в известность об этом учреждение по месту выявления больного, приславшее первоначальное экстренное извещение.
     
     В случае выявления ребенка с синдромом врожденной краснухи извещение подается в следующей форме.
          

Извещение на ребенка с врожденной краснухой

     
Название учреждения, где выявлен ребенок с синдромом врожденной краснухи (СВК) - (роддом N или другое учреждение)

Результаты серологического обследования (ИФА)

     мать* ребенок**
     
     Примечание: * указать срок беременности на момент обследования;
     
     ** материалом для исследования служит пуповинная кровь.

4. Слежение за эпидемическим процессом

     
4.1. Динамика заболеваемости

     
     Эпидемиологический надзор включает текущий анализ заболеваемости, т.е. сбор и обработку данных о заболеваемости за определенные отрезки времени (неделю, месяц, квартал) и ретроспективный анализ, при котором учитывают изменения в эпидемиологической ситуации под влиянием вакцинопрофилактики, при этом сравнивают более длительные (3-5 лет) промежутки времени. В табл.3 представляются данные о заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом в городе, районе, области, крае, республике среди городского и сельского населения в абсолютных и относительных показателях. Заболеваемость анализируется как за текущий год, так и в динамике за последние 5 лет, что является необходимым условием для объективной оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования ее развития. Важно определить среднемноголетний показатель заболеваемости за этот период, что позволяет выявить благополучные и неблагополучные территории. При подсчете среднегодового показателя (число случаев на 100 тыс. населения) используют среднее число случаев заболевания и среднее количество населения на конкретной территории.
     
     

Таблица 3

Заболеваемость корью (краснухой, эпидемическим паротитом)
 в __________________________________________

___________ районе (области, республике, крае)

     
     Примечания. Абс. - абсолютное число заболевших.
     
     Р - показатель заболеваемости на 100 тыс. населения.
     
     Случаи врожденной краснухи (в т.ч. подтвержденной серологически) представляются отдельно.
     
     
     Отдельному анализу подлежит заболеваемость в годы периодического или эпидемического подъема с установлением причин активизации эпидемического процесса в эти годы.
     
     Регистрация и анализ заболеваемости проводится центрами госсанэпиднадзора всех уровней в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации.
     
     При анализе заболеваемости необходим дифференцированный подход к завозным и местным случаям заболевания в текущем году, с выделением территорий, свободных от инфекции, территорий с завозными случаями, с распространением и без последующего распространения инфекции (табл.4). Выделяются районы с 10 и более случаями заболевания корью (критерий эпидемиологического неблагополучия).
     
     

Таблица 4

Пораженность корью (краснухой, эпидемическим паротитом)территорий
 ___________ района (республики, области, края)

     
4.2. Сезонное распределение заболеваемости

     
     Сведения о помесячном распределении заболеваемости корью (краснухой, эпидемическим паротитом), характеризующие сезонные проявления эпидемического процесса при этих инфекциях, вносятся в табл.5. Анализ позволяет определить начало и продолжительность сезонного подъема числа регистрируемых случаев заболевания.
     
     

Таблица 5

Распределение заболеваемости корью (краснухой, эпидемическим паротитом)
по месяцам года в _____________ районе (области, республике, крае) в 200 г.
(в абс.ч. и %)
     

4.3. Динамики возрастной заболеваемости и возрастной структуры заболевших

     
     В табл.6 представляют возрастное распределение заболеваемости корью и эпидемическим паротитом по каждому году жизни до 19 лет. Среди лиц 20 лет и старше заболеваемость анализируется по группам: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 и более лет. Эти показатели являются наиболее важным разделом в эпидемиологическом надзоре, т.к. отражают эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики. Динамика возрастной структуры заболевших эпидемическим паротитом свидетельствует о перемещении заболеваемости под влиянием вакцинопрофилактики в другие группы населения. Возрастную структуру выражают в значениях удельного веса конкретной возрастной группы заболевших в сумме заболевших.
     
     

Таблица 6

Заболеваемость корью (эпидемическим паротитом)
 различных возрастных групп населения

     Р - показатель заболеваемости на 1000 человек соответствующего возраста.
     
     

Таблица 6а

Заболеваемость краснухой различных возрастных групп населения
 

     Р - показатель заболеваемости на 1000 человек соответствующего возраста.
     
     
     При составлении аналогичной таблицы с данными о заболеваемости краснухой дополнительно учитывают случаи этой инфекции среди лиц женского пола с целью оценки риска врожденной краснухи.
     
     Повышенная заболеваемость в той или иной возрастной группе детей свидетельствует о недостаточной их защищенности от инфекции, а также о недостаточной иммунологической эффективности вакцины и нарушениях при проведении вакцинопрофилактики на местах.
     
     При выявлении неблагополучных по заболеваемости территорий следует проводить анализ возрастной заболеваемости по всем административным единицам этой территории.
     
     Чтобы оценить риск заболевания корью, эпидемическим паротитом и краснухой детей первого года жизни и необходимость защиты этой группы детей от инфекции, следует проводить учет случаев заболевания в данной возрастной группе.
     
     

Таблица 7

Заболеваемость корью (краснухой, эпидемическим паротитом)
 детей в возрасте до 1 года

     
4.4. Заболеваемость по группам населения

     
     Помимо анализа возрастной заболеваемости проводят эпидемиологический анализ заболеваемости различных социальных групп населения, входящих и не входящих в организованные коллективы.
     
     В связи с "повзрослением" детских капельных инфекций в последние годы при анализе заболеваемости по контингентам особое внимание следует обратить на заболеваемость в подростковых и взрослых коллективах (учащихся средних и высших учебных заведений), а также медицинских работников и педагогов, среди которых риск заражения корью и краснухой значительно возрос.
     
     

Таблица 8

Заболеваемость корью (краснухой, эпидемическим паротитом)
 по группам населения в ______________ районе (области, республике, крае)

     Примечание: А - абсолютные цифры, Р - показатель на 1000 человек.
     
     
     Анализ очаговости и пораженности учреждений разного типа следует проводить по табл.9 с выделением очагов без распространения и с распространением инфекции, а также крупных очагов с 5 и более случаями заболевания - при кори и эпидемическом паротите и с 10 и более случаями - при краснухе. Данные таблицы отражают показатель очаговости и степень пораженности корью и краснухой детских дошкольных учреждений, школ, средних специальных заведений, вузов и т.д.
     
     

Таблица 9

Пораженность корью (краснухой, эпидемическим паротитом) детских и подростковых учреждений
в ____________ районе (области, республике, крае) в 200___ г.

     
     
     Аналогичные таблицы заполняются ежегодно.
     
     При эпидемическом паротите и краснухе особую значимость приобретает анализ пораженности коллективов людей в связи с наличием стертых и бессимптомных форм заболевания.
     
     

4.5. Заболеваемость корью, краснухой и эпидемическим паротитом
среди привитых и непривитых лиц

     
     Сравнительные данные о заболеваемости привитых и непривитых лиц является важным элементом эпидемиологического надзора при оценке качества вакцинопрофилактики. Поскольку среди заболевших есть и первично привитые, и ревакцинированные лица, учет следует проводить раздельно по обеим группам
     
     Таблица 10 включает сведения о заболеваемости вакцинированных, ревакцинированных и непривитых в каждой возрастной группе (в показателях на 1000 вакцинированных, ревакцинированных и непривитых).
     
     

Таблица 10

Заболеваемость корью (краснухой, эпидемическим паротитом) непривитых,
однократно и двукратно привитых и болевших в прошлом детей и подростков
в _____________ районе (области, республике, крае) в 200___ г.

     Примечание: Р - показатель на 1000 вакцинированных, ревакцинированных и непривитых, для не имеющих сведений о прививках данные представляются отдельно.

     
     Анализ заболеваемости, проведенный с учетом срока, прошедшего после прививки, позволяет выявить недостатки вакцинопрофилактики в отдельные годы - табл.11.
     

Таблица 11

Заболеваемость корью (краснухой, эпидемическим паротитом) привитых детей и подростков
в зависимости от года вакцинации или ревакцинации

     
4.6. Заболеваемость беременных женщин и частота врожденных форм

     
     Специальному анализу подлежит заболеваемость краснухой и эпидемическим паротитом беременных женщин, а также частота возникновения случаев врожденных краснухи и паротита, каждый случай которых требует расшифровки и обязательного лабораторного подтверждения диагноза (табл.12, 13, 14).
     
     

Таблица 12

Заболеваемость краснухой (или эпидемическим паротитом)
беременных женщин в 200__ г.

     
Таблица 13

Исход беременности у женщин, заболевших краснухой (или эпидемическим паротитом)

     
     
     С целью выявления инаппарантных форм заболевания краснухой и эпидемическим паротитом беременных женщин и диагностики врожденной инфекции следует проводить серологическое обследование новорожденных детей. Результаты подобных исследований нужно периодически анализировать, обобщать и, исходя из полученных данных, корректировать профилактические мероприятия.
     
     

Таблица 14

Результаты серологического обследования новорожденных детей
с врожденной патологией (в ИФА). 200___ год

     
     
4.7. Мониторинг клинических форм кори, краснухи
и эпидемического паротита

     
     Результаты слежения за тяжестью клинического течения кори, краснухи и эпидемического паротита с учетом различных форм заболевания и частоты возникновения осложнений представляют в виде таблицы (табл.15).
     
     

Таблица 15

Клинические формы и тяжесть течения кори (краснухи, эпидемического паротита)

     
     
     Анализ смертности и летальности при кори, краснухе и эпидемическом паротите сопровождают детальным описанием каждого случая смерти от этих инфекций с указанием причин смерти.
     
     Копии историй болезни умерших направляются в МЗ РФ и МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского.
     
     

5. Мониторинг охвата прививками населения

     
     Состояние иммунитета населения к кори, краснухе и эпидемическому паротиту, во-первых, оценивается по уровню охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ детей в декретированном возрасте (табл.16), а также по результатам выборочного серологического обследования привитых в индикаторных группах населения (табл.17). Поскольку эффективность вакцинопрофилактики определяется прежде всего охватом детей прививками, необходим строгий учет числа одно- и двукратно привитых.
     
     

Таблица 16

Иммунная прослойка к кори (краснухе, эпидемическому паротиту) среди
детей и подростков в ____________ районе (области, республике, крае) в 200___ г.

     
     
Таблица 17

Напряженность иммунитета (в ИФА) к кори (краснухе, эпидемическому паротиту)
 у привитых разного возраста и беременных в __________ районе
(области, республике, крае) в 200___ г.

     
     Примечание: При краснухе заполнять только группы 3-4 и 15-17 лет.
     
     
     Информацию об охвате прививками декретированных возрастных групп все амбулаторно-поликлинические учреждения, осуществляющие плановую вакцинацию детского населения, представляют в установленном порядке в территориальные центры госсанэпиднадзора.
     
     Сведения об прививках, проведенных в плановом или экстренном порядке, регистрируются в форме 063/у, которая хранится в соответствующей детской поликлинике, а ее копия - в детском учреждении (если ребенок его посещает).
     
     Сведения о прививках, проведенных по эпидемиологическим показаниям взрослым, должны заноситься в "Сертификат о профилактических прививках" или какую-либо другую форму, его заменяющую.
     
     Информация о прививках по эпидпоказаниям вносится также в акт эпидемологического обследования очага инфекции.
     
     Уровень коллективного иммунитета определяют по суммарной доле привитых и переболевших в данном коллективе или группе населения.
     
     Охват прививками следует считать удовлетворительным, если к двум годам жизни вакцину получили не менее 95% детей, подлежащих вакцинации. Охват ревакцинирующими прививками детей в возрасте 6 лет также должен составлять не менее 95%.
     
     

6. Слежение за иммуноструктурой населения

     
     Официальные данные об уровне охвата прививками не всегда совпадают с фактической защищенностью населения, которую можно определить по сумме переболевших и выявленных при серологическом обследовании иммунных лиц.
     
     Серологический контроль позволяет оценить иммунологическую структуру различных контингентов детского и взрослого населения в отношении вирусов кори, краснухи и эпидемического паротита, фактическую защищенность от инфекции, выявить группы лиц повышенного риска заболевания, оценить качество профилактических мероприятий.
     
     Эпидемиологический надзор за состоянием коллективного иммунитета населения осуществляется путем выборочных серологических обследований различных групп населения.
     
     Размеры и методику выборки для проведения обследования определяет эпидемиолог районного (городского, областного) центра госсанэпиднадзора, исходя из данных эпидемиологического анализа заболеваемости, а также данных об охвате прививками против инфекций.
     
     Обследование проводится путем однократного забора крови (пальцевой, венозной) с последующим исследованием сыворотки крови на антитела к вирусу.
     
     Для выборочных серологических обследований обычно используют ИФА. Результаты исследований интерпретируются в соответствии с инструкцией по применению тест-системы ИФА.
     
     Исследования по слежению за иммуноструктурой населения проводятся лабораториями ЦГСЭН в соответствии с годовыми планами работы. Учитывая одинаковый календарь прививок против кори, эпидемического паротита и краснухи, целесообразно исследовать на наличие специфических антител сыворотки крови одних и тех же контингентов.
     
     Результаты серологических исследований регистрируются в "Сертификате о профилактических прививках" (или документе, его заменяющем), а также в "Истории развития ребенка" (ф.112/у) или "Амбулаторной карте" (ф.025/у) и "Карте профилактических прививок" (ф.063/у).
     
     Анализ результатов обследования проводит эпидемиолог территориального центра госсанэпиднадзора. На основании данных обследования при необходимости принимаются решения о проведении корригирующих прививок выявленным неиммунным лицам или "группам повышенного риска" заболевания.
     
     О фактической иммунной прослойке судят по удельному весу "серопозитивных" лиц, выявленных при серологическом обследовании индикаторных групп населения.
     

     К индикаторным группам относятся привитые дети 3-4 лет (детские сады и комбинаты), 9-10 лет (школьники 3-4 классов), 15-17 лет (учащиеся школ, средних специальных учебных заведений) и 23-25 лет (доноры, студенты последних курсов высших учебных заведений).
     
     Для обследования необходимо выбирать коллективы, где в течение последнего года не регистрировались случаи заболевания корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Достоверность полученных результатов и возможность их обобщения и сопоставления обеспечивается ежегодным обследованием не менее 50 человек в каждой возрастной группе. По результатам серологического обследования детей 3-4 лет и школьников 9-10 лет судят о напряженности противокоревого иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации, а подростков 15-17 лет - в отдаленные сроки после ревакцинации. Результаты серологического обследования возрастной группы 23-25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения. Данные выборочного серологического обследования индикаторных групп населения необходимы для объективной оценки состояния иммунитета населения и прогнозирования заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом (табл.17).
     
     Критерием эпидемиологического благополучия при кори и краснухе является выявление среди обследуемых групп в среднем не более 7% лиц, "серонегативных" к вирусам кори, краснухи. Доля серонегативных к вирусу эпидемического паротита в индикаторных группах не должна превышать 15%.
     
     Все выявленные "серонегативные", в т.ч. ревакцинированные, подлежат прививке, которая регистрируется в соответствующей прививочной документации (ф. N 63), равно как и результаты серологического обследования.
     
     Учитывая, что в настоящее время прививки против краснухи осуществляются главным образом девочкам 13 лет, первостепенное значение приобретают результаты серологического обследования двух возрастных групп - 9-10 и 15-17 лет, по которым судят об эффективности проводимой иммунизации. Критерием защищенности от краснухи является определение в сыворотке крови обследуемых специфических антител в титре не менее 25 МЕ/мл.
     
     Результаты серологического обследования индикаторных групп населения в сопоставлении с данными заболеваемости и уровнем привитости позволят оценить иммунологическую структуру населения, а также эффективность проводимой вакцинопрофилактики краснухи как массового мероприятия. Совокупность этой информации может быть использована для прогнозирования заболеваемости.
     

     Оценка состояния иммунитета к краснухе у беременных женщин осуществляется по данным серологического обследования, проведенного при первом их обращении в женскую консультацию.
     
     

Таблица 18

Напряженность противокраснушного иммунитета у беременных женщин

     
7. Критерии эффективности управления эпидемическим процессом

     
     Основными критериями при оценке эффективности управления эпидемиологическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита должны служить следующие данные:
     
     - тенденция снижения уровня заболеваемости и сведения его до спорадического уровня;
     
     - изменение возрастной заболеваемости и возрастной структуры на фоне общего снижения заболеваемости;
     
     - удлинение межэпидемического периода заболеваемости;
     
     - изменение сезонного распределения случаев заболевания;
     
     - снижение индекса очаговости;
     
     - охват вакцинацией в возрасте 12 мес и ревакцинацией в возрасте 6 лет должен быть не менее 95% от числа подлежащих иммунизации;
     
     - увеличение коэффициента эпидемиологической эффективности живых вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита;
     
     - число серонегативных при плановом обследовании различных индикаторных групп населения не должно превышать для кори и краснухи 7%, для эпидемического паротита - 15%;
     
     - иммунологическая эффективность вакцин по данным серологического обследования не должна быть ниже 90%.
     
     Основные критерии эпидемиологического благополучия в отношении кори:
     
     - среднемноголетний показатель заболеваемости менее 5,0 на 100 тыс. населения;
     
     - уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей декретированного возраста (до 2-х лет) не менее 95%;
     
     - выявление не более 7% серонегативных результатов среди привитого контингента населения.
     
     При оценке среднемноголетнего показателя заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом рекомендуется придерживаться следующих критериев:
     
     - спорадическая заболеваемость - единичные случаи без распространения;
     
     - низкая - менее 5,0 на 100 тыс. населения;
     
     - умеренная - от 5,0 до 10,0 на 100 тыс. населения;
     
     - высокая - более 10,0 на 100 тыс. населения.
     
     По данным критериям выявляются неблагополучные территории, где первоочередной задачей является выяснение причин активизации эпидемического процесса и принятия оперативных управленческих решений по исправлению эпидемиологической ситуации.