Подрядная организация ______________________________________________________

Строительство (реконструкция) _______________________________________________

Начат     "____"_____________ 20      г.

Окончен "____"_____________ 20      г.

В журнале прошито и
пронумеровано ___________ стр.

Начальник производственного

отдела подрядной организации

Ответственный за ведение журнала

__________
Ф.И.О.

________________

подпись

_________

Ф.И.О.

__________________

подпись

М.П.

Результаты испытания сырья

Дата испы- тания

Поставщик (завод-из-
готовитель)

Номер наклад-
ной

Коли-
чест-
во гуд-
рона, т

Место отбора пробы

Услов-
ная вяз-
кость при 80 °С с диамет-
ром отверс-
тия 5 мм, сек

Темпе-
ратура размяг-
чения, °С

Темпе-
ратура вспыш-
ки, °С

Содер-
жание воды, %

Плот-
ность при 20 °С, г/см

Марка сырья по ТУ 38101582-75 с 5 изменени-
ями

Заклю-
чение и подпись лабо-
ранта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12