Наименование АБЗ, марка ____________________________________________________

Смеситель, номер смесителя ___________________________________________________

Вид, тип смеси _______________________________________________________________

N автомобиля _____________________ масса ______________ т _____________________

Время отгрузки _______________________________________________________________

Температура смеси при отпуске на заводе ________________ °С _____________________

Асфальтобетонная смесь соответствует требованиям ГОСТ ________________________

____________________________________________________________________________

Объект ______________________________________________________________________

Сменный лаборант АБЗ _________________________________________________

(подпись)

(Фамилия, И.О.)

Время прибытия к месту укладки ________________________________________________

Температура смеси на месте укладки ___________________ °С ____________________

Адрес укладки (км, ПК) _________________________________________________________

Сменный мастер

(на месте производства работ)

_____________________________________________

(подпись)

(Фамилия, И.О.)