Наименование ЦБЗ ___________________________________________________________

Смеситель, номер и марка смесителя __________________________________________

____________________________________________________________________________

N автомобиля _____________________ масса бетона____________________________ т

Марка бетона по прочности ____________________________________________________

Марка бетона по морозостойкости ______________________________________________

Осадка конуса _________ см.  

Жесткость __________________________ с

Время отправки бетона ________________________________________________________

Бетонная смесь соответствует ГОСТ ____________________________________________

Объект _____________________________________________________________________

Адрес укладки (км, ПК) ________________________________________________________

Сменный лаборант ЦБЗ

__________________________
(подпись)

__________________
(Фамилия, И.О.)

Время получения бетона ______________________________________________________

Сменный мастер

(на месте производства работ)

_______________________
(подпись)

_______________
(Фамилия, И.О.)