Подрядная организация ________________________

_____________________________________________

Строительство (реконструкция) __________________

_____________________________________________

(наименование и месторасположение,

_____________________________________________

км, ПК)

Комиссия в составе:

представителей строительной организации _______________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

представителя технического надзора заказчика _____________________________________

____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

произвела освидетельствование и приемку свайного фундамента под ___________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы _______________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    2. Работы выполнены по рабочим чертежам _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    3. При проверке выполненных работ установлено:

    3.1. Погружено для фундамента, согласно прилагаемым документам, _________ шт.

диаметром _______________ м, на глубину от ________________ м, до _____________ м

    Паспорта N ____________________________________________________________

    3.2. Под сваи пробурено _________________ скважин диаметром _____________ м,

в нижнем конце скважины имеют уширение, лидерные скважины, комуфлетные уширения (ненужное зачеркнуть) диаметром ______________ м.

    3.3. Отметка низа скважин и уширений по каждой скважине дана в приложении N _____

_____________________________________________________________________________

    3.4. Грунт в основании буровых свай состоит из* ___________________________________

_____________________________________________________________________________

    ____________________
    * Приводить характеристику грунта и толщину слоя сверху вниз.

    
    3.5. Размеры котлована по низу в плане с нанесением разбивочных осей и плана фундамента, а также разбивочных осей свай и фактического их расположения в плане приведены в приложении N _________________________ к настоящему акту.

    3.6. Котлован имеет крепление, выполненное из ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

    3.7. Отметка воды вне котлована на дату составления акта _________________________

    3.8. Интенсивность водоотлива_________________________________________________ м/ч

    3.9. Грунт на дне котлована состоит из __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

    3.10. Данные о заглушении ключей ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

    Допущенные отклонения от проекта ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

согласованы __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

    Предъявленные к приемке работы, указанные в п.1 настоящего акта приняты с оценкой качества _____________________________________________________________________

    На основании изложенного разрешается производство последующих работ по _________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________
    
_____________________________________
    
_____________________________________

(подписи)