Подрядная организация ________________________

_____________________________________________

Строительство (реконструкция) __________________

_____________________________________________

(наименование и месторасположение,

_____________________________________________

км, ПК)

Комиссия в составе: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

действующая на основании _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

произвела освидетельствование и промежуточную / окончательную приемку подготовки поверхностей, огрунтовки, нанесения ________________________________________ слоя

готовой оклеечной / обмаз. (окрасоч.) гидроизоляции (ненужное зачеркнуть) ____________

_____________________________________________________________________________

(Наименование проектной организации)

    1. Рабочие чертежи N _______________, разработанные __________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование и месторасположение конструкций)

с нанесением на них всех отклонений, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

    2. Журнал работ N ___________________________________________________________

    Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

    1.__________________________________________________________________________

    2. По данным лабораторных испытаний и паспортов заводов-поставщиков качество и сортамент материалов: ___________________________________________________________________
    

______________________________________________________________________________

(перечислить каких, и указать соответствие их требованиям

______________________________________________________________________________

действующих ГОСТов и СНиПов)

    3. Работы по устройству _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование законченного конструктивного элемента

_____________________________________________________________________________

гидроизоляции)

выполнялись при температурах наружного воздуха от _______ °С до __________________

при следующих атмосферных условиях ___________________________________________

под защитой тепляков / шатров __________________________________________________

    4. Соответствие рабочим чертежам продольного и поперечного уклонов гидроизоляции ______________________________________________________________________

(по данным геодезической проверки)

    На основании изложенного комиссия постановила:

    1. Принять ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование освидетельствованных работ и изолируемой

_______________________________________________________________________________

конструкции)

    2. Качество работ ______________________________________________________________

    3. Разрешить производство дальнейших работ по ___________________________________

    4. Срок службы гидроизоляции гарантируется в соответствии с проектом.

    1. Акты приемки предшествующих работ по устройству гидроизоляции __________________

______________________________________________________________________________

(N и наименование актов)

    2. Графические данные положения законченной гидроизоляции по отметкам по результатам нивелировки от _________________________________________________________________