Министерство _____________________  Форма N 2.9
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                                                         % контроля
                                                         по проекту

                           

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N
от ___________ 19____ г.
по проверке качества сварных соединений
физическими методами контроля

                  Метод контроля ______________
                                   (Р, Г, М)

Стык принял по
внешнему виду
дефектоскопист:       _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Контроль произвел
дефектоскопист:       _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
Заключение дал
дефектоскопист:       _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Производитель
сварочно-монтажных
работ с результатами
контроля ознакомлен
и заключение получил: _____________________ ___________ ____________
                      (должность,           (подпись)      (дата)
                      фамилия, инициалы)

    Расположение снимков при просвечивании стыков:

          Стык N ___________ Стык N _______________

          Клеймо N _________ Клеймо N _____________

          Диаметр __________ Диаметр ______________