Министерство _____________________  Форма N 2.13
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                      

РАЗРЕШЕНИЕ N _______
на право производства изоляции трубопровода
(подводного перехода)

                                          "  " _________ 19___ г.



    Мы, нижеподписавшиеся:   представитель   технадзора   заказчика
___________________________________________________________________,
                  (должность, фамилия, инициалы)
производитель работ ________________________________________________
                              (должность, фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ___________________________
                                               (должность, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы)
установили, что участок трубопровода _______________________________
                                           (наименование)
(подводный переход через __________________________________________)
                                   (наименование)

      от км                  ПК        до км             ПК

      от км                  ПК        до км             ПК

      от км                  ПК        до км             ПК

общей протяженностью _____________________________________________ м
сварен и  испытан  (для  подводного  перехода)  в   соответствии   с
требованиями проекта, рабочие чертежи N            .

    На участке выполнены предусмотренные технологические разрывы. Трубопровод осмотрен, не имеет механических повреждений, вмятин, царапин.

    Сварные стыки проконтролированы физическими методами в объеме проекта и признаны годными, о чем сделаны записи в журнале сварочных работ.

    На основании   изложенного   разрешается   выполнять   очистку,
праймирование, изоляцию _____________ провода на указанных  участках
(подводного перехода через ______________________).



Представитель         _____________________ ___________ ____________
технадзора заказчика   (организация,         (подпись)      (дата)
                      фамилия, инициалы)

Производитель         _____________________ ___________ ____________
работ                  (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)


Представитель службы  _____________________ ___________ ____________
контроля качества      (организация           (подпись)      (дата)
                      фамилия, инициалы)