Министерство ______________________

Основание: Изменение № к

Объединение, трест __________________

(часть II)
    

 СМУ, СУ, ПМК, КТП и дп._____________

 Строительство ____________________
    

 Участок ___________________________

 Объект __________________________
    

Дата

Границы участка,

Темпе-
ратура

Изоляция

Качество изоляции      соответствует проекту и

техническим требованиям

км, пк

воздуха
°С

вид (п.бр. и т.д.) т и п
(У, Н)

Марка клея (Прай- мера) и марка

Марка оберточного материала, к-во слоев

Сведения о производственном контроле качества выполняемых работ

Ф.,И., О., подпись ответст- венного испол-
нителя

Ф.,И.,О., подпись ответст- венного предста-
вителя

Ф.,И.,О., подпись предста- вителя технад-
зора

конст- рукция (1 1, 12, 22 и т.п.)

изоля- ционной
ленты, к-во слоев

метод контроля

Ф.,И.,О., подпись лица, ответ- ственного за выпол- нение опера- ционного конт- роля

службы
контроля качества

заказчика

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Укладка и балластировка

Выполненные работы по укладке и балластировке соответствуют техническим требованиям и проекту

При-
ме- ча-
ния

Сведения о производственном контроле укладки трубопровода на проектные отметки

Ремонт изоляции после укладки выполнен

Гра- ницы участ-
ка
бал-
лас-
тиров-
ки
от км (пк) до
км (пк)

Тип, вес
бал- ласти-
ровоч- ных уст- ройств,
удержи- вающая способ- ность
анкер- ных уст-

Шаг при- груз- ки

Ф.,и.,о. под-
пись от-
ветст- вен-
ного испол- ните-
ля

Ф.,и.,о. под-
пись ответст- венного пред-
ста- вителя
служ-
бы
конт-
роля ка-

Ф.,и.,о. под-
пись пред-
ста- вителя технад- зора
заказ-
чика

проек-
тные отметки верха трубы после укладки

факти-
ческие отметки верха
трубы
после укладки

про-
верку выпо-
лнил, Ф.,И.,О., подпись геоде- зиста

Ф.,И.,О., подпись ответст-
венного испол- нителя

Ф.,И.,О., подпись предста-
вителя технад- зора

ройств

чества

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23