Министерство _____________________  Форма N 2.17
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                             

АКТ N
оценки качества изоляции законченных строительством
подземных участков трубопровода методом катодной поляризации
от "     " _________ 19___ г.

    Составлен представителями: технадзора   заказчика ____________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества __________________________________________,
                        (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика ______________________________________________________
                        (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,  что проведены электрометрические измерения  для  определения
оценки качества  изоляции  законченного  строительством  участка  от
км/ПК _____________________   до   км/ПК   _________________________
трубопровода,   перехода  через _________________________,  отвода от
______________________________________ общей          протяженностью
_____________________________________ м, диаметр трубы _________ мм,
толщина стенки ____________  мм,  марка  стали  ___________________,
удельное электрическое  сопротивление  стали  __________ 0м.мм/м,
продольное сопротивление трубы __________________ 0м.м.

    Вид, тип и конструкция защитного покрытия _____________________
_____________________________. Тип  окружающего  трубопровод  грунта
_________________________________. Среднее  удельное   сопротивление
грунта на длине участка __________________________ 0м/м.

    Дата укладки и засыпки участка _______________________________.

    Место подключения источника постоянного тока ______________ км.

    Продолжительность поляризации ____________________ ч.

    Требуемое смещение     разности    потенциалов    "труба-земля"
_______________ В,

    требуемая сила тока ____________________ А.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ

    Результаты измерения-расчета свидетельствуют о ________________
____________________________________________________________________
       (состояние изоляции  - хорошее, удовлетворительное,
____________________________________________________________________
                      неудовлетворительное)



Представитель технадзора  _____________  _____________ _____________
заказчика                 (фамилия,        (подпись)       (дата)
                         инициалы)


Представитель службы      _____________  _____________ _____________
контроля качества         (фамилия,         (подпись)       (дата)
(производитель            инициалы)
электрометрических работ)

Представитель             _____________  _____________ _____________
генподрядной              (фамилия,         (подпись)       (дата)
организации               инициалы)