Министерство _____________________  Форма N 2.23
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                              

АКТ N
на предварительное (поэтапное) испытание
трубопроводов и участков категорий В и I
от "     " ___________ 19___ г.

    Составлен представителями:  субподрядчика-производителя   работ
___________________________________________________________________,
             (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика _____________________________________________________,
             (должность, организация, фамилия, инициалы)
технадзора заказчика _______________________________________________
                      (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,  что  предварительное  испытание на прочность и герметичность
трубопроводов ______________________________________________________
                      (наименование испытываемого участка)
на участке км/ПК ___________ общей протяженностью ________________ м
в ______________  этапа  проведено  в  соответствии  с  требованиями
    (кол-во)
действующих норм  и   правил,   проекта,   специальной   инструкции,
согласованной и   утвержденной   "  "  ______________  19___  г.  в
установленном порядке.

    Испытание на прочность I этапа ________________________________
                                    (указать, на какой стадии
_________________________________________________________  проведено
строительства: после сварки, до или после укладки и т.д.)
______________________ давлением _________ МПа (кгс/см) в течение
(испытательная среда)
______________ ч; II этапа ______________________ проведено ________
                          (стадия строительства)
_____________________ давлением _________________  МПа (кгс/см) в
(испытательная среда)
течение __________________ ч.

       В течение   испытательного   периода   давление   замерялось
техническими  манометрами  NN   ______________  или   дистанционными
приборами NN  _______________,  опломбированными,имеющими  паспорта,
класс точности приборов ___________________________ с шкалой деления
                              (не ниже I)
_______________________________, проверенными госповерителем ______.
(не менее 4/3 от испытательного)                             (дата)

    Заключение о приемке испытания ________________________________
                                      (указать результат приемки)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________



Представитель              ______________ ______________ ___________
субподрядной               (фамилия,         (подпись)     (дата)
организации                инициалы)

Представитель              ______________ ______________ ___________
генподрядной               (фамилия,         (подпись)     (дата)
организации                инициалы)



Представитель              ______________ ______________ ___________
технадзора                 (фамилия,         (подпись)     (дата)
заказчика                  инициалы)