Министерство _____________________  Форма N 2.26
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                              

АКТ N
промежуточной приемки перехода трубопровода
через ______________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от "    " _______ 19___ г.

    Составлен руководителями: монтажной организации _______________
____________________________________________________________________
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика ______________________________________________________
                    (должность, организация, фамилия, инициалы)
службы качества контроля __________________________________________,
                        (должность, организация, фамилия, инициалы)
технадзора заказчика _______________________________________________
                      (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,  что  работы по сооружению перехода диаметром ____________ мм
толщиной стенки __________________ мм через ________________________
                                           (наименование железной
___________________ на участке от км/ПК ________ до км/ПК __________
или автодороги)
выполнены в полном объеме и в соответствии с  действующими  нормами,
правилами и проектом по чертежу N ______________.

    Все работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства работ.

    Переход предварительно  испытан давлением _________ кгс/см и
уложен в защитный футляр, принятый актом  от  _____________  19___г.

    Переход, уложенный  в  защитный  футляр,  испытан  совместно  с
прилегающими участками (акт от ___________ 19___ г.) и на концах его
установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ______________
                                                           (указать
_____________________. Электрический контакт между футляром и трубой
уплотняющий материал)
отсутствует.

    Вытяжная свеча  выполнена  из  труб диаметром _____________ мм,
толщиной стенки _________ мм, общей протяженностью _____________ м.

    После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.

    Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном объеме.

    Законченный строительством переход через ______________________
                                               (авто-, железную
__________________ принят.
дорогу)



Руководитель монтажной     ______________ ______________ ___________
организации                (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Начальник генподрядного    ______________ ______________ ___________
управления (потока)        (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Начальника службы          ______________ ______________ ___________
контроля качества          (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Руководитель технадзора    ______________ ______________ ___________
заказчика                  (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)