Министерство _____________________  Форма N 2.28
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СУПТР ____________________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                           

РАЗРЕШЕНИЕ N
на укладку трубопровода через водную преграду
протаскиванием на км/ПК _______________________
от "    " ___________ 19___ г.

    Разрешается произвести  протаскивание  __________________ нитки
перехода через _____________________________________________________
                         (наименование водной преграды)
от км/ПК  _________________   до   км/ПК   _________________   общей
протяженностью ______________       м,       зафутерованного       и
забалластированного согласно проекту по чертежу N ________.

    Повреждений изоляции не обнаружено. Сварочно-монтажные, изоляционные, земляные работы по разработке траншеи выполнены в полном объеме и в соответствии с проектом, действующими нормами и правилами, проконтролированы, о чем сделаны соответствующие записи в журналах работ и поэтапной приемки, и приняты.

    Ведомость промеров на момент подписания разрешения прилагается. Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме.

Представитель              ______________ ______________ ___________
генподрядчика              (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)

Представитель СРН УПТР     ______________ ______________ ___________
                          (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)

Представитель технадзора   ______________ ______________ ___________
заказчика                  (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)