Министерство _____________________  Форма N 2.31
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                             

АКТ N
промежуточной приемки ____________ нитки
перехода трубопровода через водную преграду
от "     " ____________ 19___ г.

    Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________
                                                (наименование
____________________ от "___" __________ 19____ г. N _______________
организации)
в составе:

    Председатель комиссии _________________________________________
                              (должность, организация, фамилия,
                                           инициалы)

    Члены комиссии ________________________________________________
                              (должность, организация, фамилия,
                                           инициалы)
                   ________________________________________________
                   ________________________________________________
                   _______________________________________________,

в том, что работы по сооружению перехода через _____________________
                                              (наименование водной
_________ на участке от км/ПК ____________ до км/ПК ________________
преграды)
_____________________ общей    протяженностью    _______________   м
выполнены вместе с  прилегающими  участками  в  полном  объеме  и  в
соответствии с действующими нормами и правилами ____________________
____________________________________________________________________
проектом по   чертежу  N  ____________________  с  учетом  имеющихся
согласований _______________________________________________________
               (указать все имевшие место отступления, от какого
____________________________________________________________________
      документа, по какой причине они произошли, кем и когда
____________________________________________________________________
                         санкционированы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 После  укладки трубопровода на дно траншеи в русловой  и пойменной
части комиссией выполнены контрольные линейные  и  угловые измерения
в  натуре на соответствие проектного его заложения. После завершения
строительства выполнены дно- и берегоукрепительные работы  и приняты
по акту N _________ от "   " _________ 19___ г.

    Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе приложения к формам 2.28 и 2.29 (ведомости промеров глубин и заложения трубопровода, исполнительный профиль) и форма N 2.27.

    Законченный строительством переход принят.

М.П.

Председатель комиссии _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Члены комиссии:       _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
                     _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
                     _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
                     _____________________ ___________ ____________
                      (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)