Министерство _____________________  Форма N 2.35
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________

АКТ N
на скрытые работы при прокладке кабеля
от "    " ________ 19___ г.

    Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
                                  (должность, организация, фамилия,
_________________, заказчика _______________________________________
инициалы)                          (должность, организация, фамилия,
_________________ в том, что укладка  кабеля,  предназначенного  для
инициалы)
_______________________________________________________, выполнена в
соответствии с   проектом   по   чертежам    NN    ________________,
разработанным ______________________________________________________
                    (наименование проектной организации)
"   " _____________ 19___ г., все соединения к _____________________
                                                     (трубопроводу,
____________________ выполнены способом ____________________________
анодному заземлению)
и заизолированы ___________________________________________________.

    Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
                       (должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
"   " _____________ 19___ г.

Характеристика кабеля

    Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

    К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи узлов подключения.

Представитель         _____________________ ___________ ____________
монтажной              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)