Министерство _____________________  Форма N 2.36
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                              

АКТ N
на скрытые работы при сооружении
контрольно-измерительных пунктов
от "    " ____________ 19___ г.

    Составлен представителями:  монтажной организации _____________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
                             (должность, организация, фамилия,
____________, заказчика ____________________________________________
инициалы)               (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,    что    КИП    выполнен    в    соответствии   с   проектом
электрооборудования по чертежу N ______________, разработанным _____
______________________________________, " " __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом _____________________________________,
заизолированы  ________________________ и имеют маркировку.

    Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
                       (должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
"   " ___________ 19 ___ г.

Характеристика контрольно-измерительного
пункта

    Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

    К акту прилагается план-схема расположения контрольно-измерительных пунктов.

Представитель         _____________________ ___________ ____________
монтажной              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)