Министерство _____________________  Форма N 3.3 (рекомендуемая)
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                            

АКТ N
о результатах проверки изделий _______________________________
                                                      (вид изделий: трубы, детали
______________________________________________________________
синтетические силовые пояса для балластирующих устройств,...)

на соответствие техдокументации
от "___"___________ 19___ г.

    Составлен представителями: строительной организации ___________
___________________________________________________________________.
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества  __________________________________________
                          (должность, организация, фамилия,
_______________,  заказчика ________________________________________
инициалы)                                   (должность, организация,
_______________________ в том, что произведен ______________________
фамилия, инициалы)                             (сплошной, выборочный
_________________________ осмотр ___________________________________,
с выборкой ___________)                 (наименование изделий)
предназначенных проектом ___________________________________________
                           (номер проекта, чертежа, дата)
для строительства на участке трубопровода __________________________
                                                         (привязка,
_______________________________.
км/ПК)

    1. Осмотром геометрических размеров и маркировки  _____________
                                                    (труб, деталей,
__________________________ совместно с проектом  и  сопроводительной
силовых поясов и т.д.)
документацией ______________________________ на изделия установлено,
               (сертификатами, паспортами)
что ________________________________________________________________
              (трубы, детали, силовые пояса и т.д.)
по своим геометрическим размерам  __________________________________
                                 (для труб указать диаметр, толщину
____________________________________________________________________
стенки, мм, для отводов - угол изгиба, град. и т.д.)
и номеру технических условий, указанному на изделии, _______________
                                                    (соответствуют,
_________________ проекту, рабочие чертежи N _____________________.
не соответствуют)

    2.Сопроводительная документация _______________________________
                                        (паспорта, сертификаты)
имеется в полном комплекте.

    3. Характеристики механических свойств ________________________
                                                         (по данным
____________________________________________________________________
сопроводительной документации, при необходимости - результатам
__________ соответствуют  требованиям  проекта   __________________,
испытаний)
технических условий ____________________.


Представитель         _____________________ ___________ ____________
строительной           (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
службы контроля        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
качества

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)