_________________________________

__________________________________

(Министерство)

(город)

_________________________________

__________________________________

(трест)

(заказчик)

_________________________________

__________________________________

(монтажное управление)

(объект)

_________________________________

__________________________ 199   г.

(участок)

________________________________ емкость _______________ А. ч., напряжение

                 (тип аккумулятора)

_______________ В, количество элементов _________ шт.

    Сопротивление изоляции аккумуляторов, замеренное по методике ПУЭ п.1.8.35-1, ________________________ кОм

    Температура помещения _________ °С, температура электролита ____________°С.

Номер эле-
мента

Напря-
жение В

Плот-
ность г/см

Номер эле-
мента

Напря-
жение В

Плот-
ность г/см                                    

Номер эле-
мента

Напря-
жение В

Плот-
ность г/см

заряжен
________
разряжен

заряжен
________
разряжен

заряжен
________
разряжен

заряжен
________
разряжен

1

2

3

4

5

6

7

8

9

    Разряд производился ____________часовым током.

    Емкость аккумуляторной батареи (по разряду) составляет _____ А. ч. количество отстающих элементов ______ шт., номера отстающих элементов _______________

Замеры выполнил

Производитель работ (мастер)

________________
  (                     )

_______________
    (                     )

      (подпись)

        (подпись)