Министерство
_______________________________
_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Год

Техническая характеристика сооружения

Место-
поло-
жение
соору-
жения,
км +

Наиме-
нова-
ние
соору-
жения

Наименование
перекрываемого
препятствия
(река, ручей,
лог, железная,
автомобильная
дорога и пр.)

Длина
соору-
жения,
м

Длина
подхо-
дов,
м

пост-
ройки (ре-
конст-
рукции)

после-
днего капи-
таль-
ного
ремо-
нта

мате-
риал
про-
летных строе-
ний

тип
про-
лет-
ных строе-
ний

габа-
рит

нор-
матив-
ная нагруз-
ка

Техническое состояние
(хорошее, удовлетво-
рительное, неудовлет-
воритель-
ное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Составил _____________________
    
_____________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник __________________

_____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.