Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Год

Техническая характеристика тоннеля

Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

Материал

Тип

Мес-
топо-
ло-
же-
ние
на-
ча-
ла
тон-
не-
ля,
км+

Наи-
мено-
вание
бли-
жай-
шего насе-
лен-
ного пунк- та (по учи- ты-
вае- мой доро- ге)

пост- рой- ки

пос- лед-
него капи-
таль-
ного ре-
мо-
нта

Пол- ная дли-
на, м

Фор-
ма
попе-
реч-
ного сече-
ния (круг-
лая, пря- мо-
уголь-
ная
и т.д.)

Габа- рит (ши-
рина, высо-
та, диа-
метр), м

Ши- ри-
на тро-
туа- ра, м

Раз- ме-
ры пор-
та-
ла,
м

тела тон-
не-
ля,
м

об-
дел-
ки тон- не-
ля

пор-
та-
ла

На-
ли- чие во-
до-
от-
во-
да (есть, нет)

вен-
тиля-
ции (ес-
тес-
твен-
ная, при-
нуди-
тель-
ная)

осве-
ще- ния
(ес-
тес-
твен-
ное, искус-
ствен-
ное, ава- рий-
ное)

те-
ла тон-
не-
ля

об-
дел-
ки тон-
не-
ля

пор-
та-
лов

во-
до-
от-
во-
да

вен-
ти-
ля-
ции

ос-
ве-
ще-
ния

эле-
ктро-
сило-
вого обо-
рудо-
ва- ния

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник _________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.