Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км +

Год

Начало

Конец

Расположе-
ние (сверху или снизу, справа или слева)

Длина, м

Макси-
маль-
ная
вы-
сота,
м

Мате-
риал, род кладки (насухо, на раст-
воре)

Куба-
тура

пост-
ройки

послед-
него ка-
питаль-
ного ре-
монта

Техническое состояние (хорошее, удовлетвори-
тельное, неудовлетво-
рительное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник __________________

_____________________________
( организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.