Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Назначение зданий

Год

Место-
поло-
же-
ние,
км +

Наимено-
вание бли- жайшего населен-
ного пункта (по учиты- ваемой дороге)

Слу-
жеб-
ные

Произ-
водст-
венные

Жи-
лые

Мате-
риал

Число эта-
жей

По-
лез-
ная пло-
щадь, м

В том числе жилая пло-
щадь, м

Объем, м

пост-
ройки

послед-
него ка-
питаль-
ного ремон-
та

Техническое
состояние
(хорошее,
удовлетво-
рительное
неудовлет-
воритель-
ное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Составил ____________________
    
__________________________
(должность, фамилия, подпись)    
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник ____________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.