Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км +

Наличие элементов

Год

справа

слева

Наз-
ва-
ния

Остано-
вочная площака
с твердым покры-
тием
(есть, нет)

Пере-
ходно-
скоро-
стные полосы
(есть, нет)

Поса-
дочная пло-
щадка
(есть, нет)

Павиль-
он
(есть, нет)

пост-
ройки

послед-
него капи-
таль-
ного ремон-
та

Техническое
состояние (хорошее, удовлетво-
рительное,
неудовлет-
воритель-
ное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)    
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник _________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.