Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км +

Площадь покрытия, м

Год

Справа

Слева

Всего

В том числе

Тип
покрытия
(асфальто- бетонное, бетонное)

полоса тормо-
жения

полоса разгона

постройки

последнего
капитального
ремонта

Техническое
состояние
(хорошее,
удовлетво-
рительное
неудовлетво-
рительное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Составил _____________________
    
__________________________
(должность, фамилия, подпись)    
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   

  Начальник _________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.