Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Протяженность, км

Местополо-
жение, км +

Всего

В том числе

Декоратив-
ные, шт.км

Год

Нача-
ло

Ко-
нец

Спра-
ва

Сле-
ва

Двух-
ряд- ные

Четы-
рех-
ряд-
ные

Шес-
ти-
ряд-
ные

Вось-
ми-
ряд-
ные

Спра-
ва

Сле-
ва

поса-
ки

послед-
него
капита-
льного ремо-
нта

Состояние-  посадок (хорошее,
удовлетво-
рительное, неудовлет-
воритель-
ное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник ___________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.