Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км

Протяженность, км

Ширина, м

Год

Начало

Конец

Справа

Слева

Справа

Слева

Материал (щебень, гравий,
бетон,
камень, обработанный вяжущим,
и др.)

пост-
ройки

послед-
него ре-
монта

Техническое состояние
(хорошее, удовлет-
воритель-
ное, не-
удовлетво-
рительное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Составил ___________________
    
___________________________
(должность, фамилия, подпись)    
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник _________________
    
____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.