Приложение N 1
к Правилам выпуска и погашения
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации подпрограммы
"Государственные жилищные сертификаты"
на 2004-2010 годы, входящей в состав
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2002-2010 годы,
утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 7 октября 2004 года N 522

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки)

,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу включить меня,

,

(ф.и.о.)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., в состав  участников подпрограммы "Государственные

жилищные сертификаты" на 2004-2010 годы.

  Общая продолжительность военной службы (службы) в календарном исчислении составляет

лет*.

  Уволен(а) с военной службы (службы)*

,

(наименование федерального органа исполнительной власти, в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу (службу)

.

(дата, номер приказа, основание увольнения)

  Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "

"

г. в

.

(место постановки на учет)

Учетное дело N

.

  В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг)

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

дети:

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(ф. и. о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г.

  С условиями участия в подпрограмме "Государственные жилищные сертификаты" на 2004-2010 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

  К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(ф. и. о. заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)