Приложение N 1
к Положению о расследовании и учете
несчастных случаев на производстве,
утвержденному
Постановлением Правительства РФ
от 11 марта 1999 N 279

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется, в связи с тем, что
постановление Правительства РФ от 11.03.1999 N 279
утратило силу с 26 января 2003 года на основании
постановления Правительства РФ от 08.01.2003 N 5.
____________________________________________________________________

АКТ
о расследовании группового несчастного случая на производстве,
тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая
на производстве со смертельным исходом

    Расследование несчастного случая, происшедшего

"

"

г. в

час.

мин.

(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)

проведено в период с "

"

г. по

"

"

г.  

    Лица, проводившие расследование

(Ф. И. О., должность, место работы)

,

составили настоящий акт.

    1. Сведения о пострадавшем(ших)

(Ф. И. О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,

в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи и

сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)

    2. Краткая   характеристика    места   происшествия   (объекта),   где   произошел   несчастный случай

(описание места происшествия с указанием опасных и вредных

производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т. д.)

    3. Обстоятельства несчастного случая

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

изложение последовательности событий и т.д.)

    4. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основные причины несчастного случая, какие требования

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

    5. Мероприятия     по     устранению     причин     несчастного     случая     и     предупреждению   повторного  

возникновения подобных происшествий

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

    6. Заключение   лиц,   проводивших   расследование,   о допущенных нарушениях законодательных и  

иных  нормативных  правовых  актов  с указанием лиц, их допустивших

    7. Прилагаемые материалы расследования

(перечислить прилагаемые материалы)

    Председатель комиссии

(Ф. И. О., дата)

    Члены комиссии

(Ф. И. О., дата)