ПУТЕВОЙ ЛИСТ             

Место для штампа

грузового автомобиля____ N__________

организации

                                                                  серия

Коды

                             "_____" ______________________19    г.

 Форма по ОКУД

0345004

Организация_______________________________________________________

по ОКПО

                                                      наименование, адрес и номер телефона

   Код

Работа водителя и автомобиля

Режим работы

  операция

время по графику

нуле-
вой

пока-
зание

время фактическое,

Колонна

пробег

спидо-
метра,

число, месяц , ч. мин.

Бригада

число

месяц

ч

мин.

км

км

Марка автомобиля ______________________________________

1

2

3

4

5

6

7

8

Государственный номерной  знак ________________________________ Гаражный номер

выезд из

Водитель ____________________________________________________ Табельный номер

гаража

                    фамилия, имя, отчество
Удостоверение N _______________  Класс ________________

 возвращение
     в гараж

Лицензионная карточка   стандартная, ограниченная
                                       ненужное зачеркнуть

Д в и ж е н и е  г о р ю ч е г о

Время работы,
ч.  мин.

Регистрационный N __________________ Серия _____  N _______

горючее

остаток при

коэффи-

Прицеп 1 _____  Государственный номерной знак ______________ Гаражный номер
             марка

марка

код
марки

выдано,
л

выезде,
     л

возвра-
щении,
л

сдано, л

циент изме-
нения

спецобо-
рудования

двигателя

Прицеп 2 _____ Государственный номерной знак  ______________  Гаражный номер

             марка

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Прицеп 3 _____ Государственный номерной знак ______________  Гаражный номер
             марка

Прицеп 4 _____ Государственный номерной знак ______________  Гаражный номер
             марка

П О Д П И С Ь

      Сопровождающие лица:  ____________________________________________________________

заправщика

механика

механика

заправщика

диспетчера

       _________________________________________________________________________________

З А Д А Н И Е   В О Д И Т Е Л Ю

в чье распоряжение
(наименование и адрес
заказчика)

время
прибытия,
ч. мин.

адрес пункта

наиме-
нование груза

количество ездок

расстояние,
км

перевезти
тонн

погрузки

разгрузки

18

19

20

21

22

23

24

25

Водительское удостоверение проверил, задание  выдал,        

Автомобиль технически исправен  __________________

выдать горючего _____________________ литров

Выезд  разрешен. Механик _______  __________________  

              Итого

 подпись расшифровка подписи

Отметки организации - владельца __________

Диспетчер ________   ____________________             

Автомобиль принял. Водитель ________   _________________

автотранспорта

 подпись    расшифровка подписи

    подпись     расшифровка подписи

_________________________

                                                                                                                                   При возвращении автомобиль  исправен           

Водитель по состоянию здоровья

неисправен  

__________________

к управлению допущен  _______  ________ ____________________

 должность  подпись

 расшифровка подписи

Сдал водитель   ________  ____________________

_________________________

Место для                                                           

подпись     расшифровка подписи

штампа                                                                                   

Принял механик  ________   ____________________

_________________________

подпись    расшифровка подписи

Оборотная сторона формы N4-С

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ    ЗАДАНИЯЯ

Наименование

Подпись и печать

пункт погрузки, разрузки
и перецепки прицепов

номер
ездки

прибытие

убытие

номер прицепа

номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД)

грузоотправителя
(грузополучателя)

грузоотправителя
(грузополучателя)

число

ч

мин.

ч

мин.

 прибывших

убыв-  

порожний

ших   

пробег

прицепа

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего

ТТД в количестве

      _____________________ шт.

                 прописью

Таксировка

                    Сдал водитель ________   ____________________

Принял диспетчер ________  __________________

          подпись    расшифровка подписи

 подпись   расшифровка подписи

Особые отметки: ______________________________________________________________________

Простои на линии

Подпись

_____________________________________________________________________________________

причина

дата (число, месяц), время, ч. мин.

ответственного

_____________________________________________________________________________________

наименование

код

начало

окончание

лица

_____________________________________________________________________________________

41

42

43

44

45

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы   Р А Б О Т Ы   А В Т О М О Б И Л Я   И   П Р И Ц Е П О В

расход

время в наряде, ч. мин.

количество

пробег, км

перевезено, т

выполнено. ткм

Зарплата

горючего, л

всего

в том числе автомобиля

код

сумма, руб. коп.

По
норме

факти-
чести

авто-
мобиля

прицепа

в движе-
   нии

в простое

ездок

заездов

общий

в том числе
с грузом

всего

в том
числе на  

всего

в том
числе на

65

66

всего

под
погрузкой,

по
техни-

авто-
мобиля

при-
цепа

авто-
моби-

при-
цепа

прицепах

прицепах

разгрузкой

ческим
неис-

ля

всего

сверх-
нормат.

правностям

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

Коды марок:       Автомобиля

Прицепов

 Автомобиль, дни в работе

Таксировщик
    ________  ____________________
      подпись   расшифровка подписи