Форма РП
РОССИЙСКОЕ АГЕНТСТВО
ПО ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ
(РОСПАТЕНТ)
121858, Москва, Бережковская наб., 30, корп.1

ДАТА РЕГИСТРАЦИИ

ВХОДЯЩИЙ N ___________

N ОФИЦ.РЕГИСТРАЦИИ  __________

___ число ___ месяц ___ год

1. ЗАЯВИТЕЛЬ(ЛИ)

(полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) местонахождение. Данные о местожительстве

авторов-заявителей приводятся в графе 10)

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННОЕ ПРОИЗВЕДЕНИЕ (ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ АВТОРОМ) (отметить [х])

    [ ] заявитель является работодателем автора

[ ] передача прав автором или его правопреемником иному лицу

    [ ] передача прав работодателем иному лицу

[ ] право наследования

3. СВЕДЕНИЯ О ПРИЧИНЕ ПОВТОРНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОИЗВЕДЕНИЯ В АГЕНТСТВЕ

    
    Номер предыдущей регистрации _______ Дата предыдущей регистрации __________ число ________ месяц ________ год

4. НАЗВАНИЕ ПРОИЗВЕДЕНИЯ (СОКРАЩЕННОЕ И ПОЛНОЕ)

5. ПРЕДЫДУЩЕЕ ИЛИ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ

6. НАЗВАНИЕ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (ЕСЛИ ДАННОЕ ПРОИЗВЕДЕНИЕ БЫЛО ВЫПУЩЕНО В СВЕТ КАК ЧАСТЬ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ)

Дата выпуска в свет составного произведения ___ число __ месяц _____ год

7. ДАТА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ЗАВЕРШЕНИЯ ПРОИЗВЕДЕНИЯ _____ число _____ месяц _____ год

8. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ВЫПУСКА В СВЕТ ПРОИЗВЕДЕНИЯ

___ число ___ месяц ____ год;

страна _________________________

9. СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ АВТОРСКОГО ПРАВА, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ СОЗДАНИИ ДАННОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В НЕГО), И/ИЛИ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

10. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

(для указания данных о других авторах необходимо заполнение формы РП/ДОП)

    Дата рождения ____число ____ месяц ____ год

Гражданство

    Адрес местожительства, телефон

    Краткое описание авторского вклада в данное произведение

    Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [х])

    [ ] Анонимно

[ ] Под псевдонимом

(графа заполняется в соответствующих случаях)

    Я,

(фамилия, имя, отчество)

    [ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации
    данного произведения

    [ ]  прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного

    произведения под псевдонимом:

    Подпись:

11. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (ОТМЕТИТЬ [Х])

    депонируемые материалы, идентифицирующие данное произведение:

    [ ] листинг исходного текста на _____ л. (_____ первых стр., _____ последних стр.) в _____ экз.

    [ ] материалы, идентифицирующие изображения на экране дисплея (аудиовизуальные), в 1 экз.:

    [ ] распечатка изображения на _____ л.

    [ ] рисунок изображения на _____ л.

    [ ] фотография изображения на _____ л.

    [ ] видеокассета VHS _____ шт.

    [ ] материалы, идентифицирующие музыкальные произведения, в 1 экз.:

    [ ] аудиокассета С-60 (С-90) _____ шт.

    [ ] оптический диск _____ шт.

    [ ] реферат в 2 экз.

документ о регистрационном сборе

документ, подтверждающий наличие оснований для:

    [ ] документ об оплате регистрационного сбора

    [ ] освобождения от уплаты регистрационного
    сбора на ___ л.

    [ ] уменьшения размера регистрационного
    сбора на _____ л.

    [ ] доверенность представителя правообладателя

    [ ] форма РП/ДОП на _____ л.

12. СВЕДЕНИЯ ОБ АДРЕСАТЕ (которому следует отправлять корреспонденцию по данной заявке)

    имя

    номер телефона, включая междугородный код

    адрес, включая почтовый индекс

    Я,

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю, что указанные в настоящем заявлении сведения являются верными и соответствующими депонируемым идентифицирующим материалам.

    Подпись ______________________/ _____________________________

_____ число _____ месяц _____ год

(при подписании от имени юридического лица указывается должность руководители, а его подпись
удостоверяется печатью)

Форма РП/ДОП
РОССИЙСКОЕ АГЕНТСТВО
ПО ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ
(РОСПАТЕНТ)
121858, Москва, Бережковская наб., 30, корп.1

ДАТА РЕГИСТРАЦИИ

ВХОДЯЩИЙ N ___________

N ОФИЦ.РЕГИСТРАЦИИ  __________

___ число ___ месяц ___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ (полное имя или наименование заявителей, указанных в "Форме РП")

НАЗВАНИЕ ПРОИЗВЕДЕНИЯ (указанного в "Форме РП")

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ 10 "Формы РП"

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

    Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год

Гражданство

    Адрес местожительства, телефон

    Краткое описание авторского вклада в данное произведение

    Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [х])

    [ ] Анонимно

[ ] Под псевдонимом

(графа заполняется в соответствующих случаях)

    Я,

(фамилия, имя, отчество)

    [ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации
    данного произведения

    [ ]  прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного

    произведения под псевдонимом:

    Подпись:

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ 10 "Формы РП"

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

    Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год

Гражданство

    Адрес местожительства, телефон

    Краткое описание авторского вклада в данное произведение

    Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [х])

    [ ] Анонимно

[ ] Под псевдонимом

(графа заполняется в соответствующих случаях)

    Я,

(фамилия, имя, отчество)

    [ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации
    данного произведения

    [ ]  прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного

    произведения под псевдонимом:

    Подпись:

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ 10 "Формы РП"

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

    Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год

Гражданство

    Адрес местожительства, телефон

    Краткое описание авторского вклада в данное произведение

    Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [х])

    [ ] Анонимно

[ ] Под псевдонимом

(графа заполняется в соответствующих случаях)

    Я,

(фамилия, имя, отчество)

    [ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации
    данного произведения

    [ ]  прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного

    произведения под псевдонимом:

    Подпись:

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ 10 "Формы РП"

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

    Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год

Гражданство

    Адрес местожительства, телефон

    Краткое описание авторского вклада в данное произведение

    Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [х])

    [ ] Анонимно

[ ] Под псевдонимом

(графа заполняется в соответствующих случаях)

    Я,

(фамилия, имя, отчество)

    [ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации
    данного произведения

    [ ]  прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного

    произведения под псевдонимом:

    Подпись:

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ ______________________ "Формы РП"

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ ______________________ "Формы РП"