Приложение N 1
к Инструкции (п.15),
утвержденной
приказом  Министра обороны
Российской Федерации
от 2 февраля 1999 года N 55

Форма

Руководителю

(наименование организации)

от

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего по адресу:

,

удостоверение личности (паспорт)

(кем и когда выдано)

\
    

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   Вас   рассмотреть   вопрос   о   выплате   мне   единовременного   пособия  в   связи   с   гибелью

(смертью), наступившей  при  исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

(указывается родственное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

    Выплату прошу произвести через

(указывается номер счета,

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

и его полные платежные реквизиты)

    Одновременно сообщаю, что у

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

    1.

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

    2.

    3.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1.

    2.

    3.

"

"

года

Подпись заявителя

    М.П.

Подпись

заверяю.

          (фамилия, инициалы)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)