Приложение
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10 апреля 2002 года N 99

    

Форма N 64


Удостоверительная надпись о неплатеже по чеку

    
    
    Город (село, поселок, район, край, область, республика).
    
    Дата (число, месяц, год) прописью.
    
    Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю, что настоящий чек был предъявлен (наименование плательщика) и оплачен не был.
    
    Зарегистрировано в реестре за N _____
    
    Взыскано госпошлины (по тарифу) _____