Приложение N 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации,
утвержденному
Указом Президента РФ
от 14 ноября 2002 года N 1325
(в редакции, введенной в действие
с 6 января 2004 года
Указом Президента Российской Федерации
от 31 декабря 2003 года N 1545)

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

М.П.**

Место
для
фотографии*

Одновременно со мной прошу

принять (восстановить) в гражданство

(в гражданстве) Российской

Федерации моих

несовершеннолетних детей,

подопечных (сын, дочь, фамилия,
имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)*

Сведения о другом родителе

указанных детей (фамилия, имя,

отчество, гражданство, место

жительства)

1. Фамилия, имя, отчество

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
    

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации
    

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства*

__________
    * Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

(документ, подтверждающий указанные сведения)

8. Национальность

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание

(указывается по желанию)

10. Образование и специальность по образованию, профессия

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)

11. Ученая степень, ученое звание

(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации
    

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя,

документ, подтверждающий его нетрудоспособность)

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)*

____________

    * При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
    
    Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
    
    В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

Дата (месяц и год)

Должность с указанием

Адрес места работы

приема

увольнения

предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)

(страна, город, область, населенный пункт)

16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)*

__________
    * Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано

17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением.

Вид дохода

Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1.

Доход по основному месту работы

2.

Доход от иной деятельности

3.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5.

Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

(с какого времени,

в том числе непрерывно)

    Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд

Въезд

Страна въезда

Цель поездки

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Страна выезда

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища)

(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)

23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации

(если да, указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств

(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)

(если да, то

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру

наказания с приложением копии приговора)*

26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления

(да, нет, если да, то где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

27. Адрес места жительства, телефон

28. Документ, удостоверяющий личность

(номер документа, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

(подпись заявителя)

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

(статья, часть, пункт)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю*.

__________
    В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
    

(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица

органа внутренних дел, принявшего документы)

(подпись должностного лица)

Начальник

(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.*

____________
    * Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.