Приложении N 1
к Правилам государственной
регистрации судов,

утвержденным
приказом Минтранса России
от 26 сентября 2001 года N 144

В Государственную речную судоходную инспекцию по

бассейну

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

Данные о судне:

1. Наименование судна

2. Прежнее название судна, место предыдущей регистрации и дата ее аннулирования (если таковые

имелись)

3. Свидетельство о годности к плаванию:

(когда, кем выдано, N)

4. Тип и назначение:

5. Класс судна:

6. Проект N

, год и место постройки

7. Материал корпуса

8. Главный двигатель (тип, число, общая мощность):

9. Габаритные размеры судна: длина

м, ширина

м, осадка в полном грузу

м, осадка порожнем

м, наибольшая высота с надстройками от осадки порожнем

м; установленная грузоподъемность

т, пассажировместимость

чел.

Данные о собственнике (судовладельце), доля, принадлежащая каждому из собственников:

1. Название организации (Ф.И.О.)

2. Место нахождения

3. Почтовый адрес

4. Телефон, факс (телекс, телетайп, e-mail)

5. Свидетельство о регистрации предприятия (паспорт): серия, N

дата выдачи

, кем выдан:

6. ИНН:

7. Форма собственности:

8. Основание для возникновения права собственности на судно или долю в праве собственности на него

(вид договора, номер, дата)

9. Вещные права на судно, обременения

(основания возникновения, реквизиты договора или документа, срок бенефициар)

10. Подпись собственника (судовладельца) или уполномоченного лица

(кто и в каком качестве подписывает заявление-анкету, основание полномочий лица, подписывающего анкету, Ф.И.О., паспортные данные)

"

"

200

г.