Приложение N 19
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439

 (в редакции, введенной в действие с 21 марта 2004 года

постановлением Правительства Российской Федерации
от 26 февраля 2004 года N 110)

Форма N

Р

2

4

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей

1.

Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке)

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

1.4.

Основной государственный

регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.5.

Дата регистрации

1.6.

ИНН

2.

Причина внесения изменений (нужное отметить знаком - V)

2.1.

В связи с изменением данных, содержащихся

в государственном реестре

2.2.

В связи с ошибками, допущенными в ранее

представленных документах*

ОГРНИП или ГРНИП, при

внесении которого в

ЕГРИП были допущены ошибки

_______________
    * При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых были допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка.

Страница

0

2

Форма N

Р

2

4

0

0

1

3.

Изменения вносятся в (нужное отметить знаком - V)

3.1.

Сведения о физическом лице,

(при наличии данных

зарегистрированном в качестве

изменений сведения

индивидуального предпринимателя

указываются в листе А)

3.2.

Сведения о гражданстве

(при наличии данных

изменений сведения

указываются в листе Б)

3.3.

Сведения о месте жительства

(при наличии данных

физического лица,

изменений сведения

зарегистрированного в качестве

указываются в листе В)

индивидуального предпринимателя

3.4.

Сведения о данных основного

(при наличии данных

документа, удостоверяющего

изменений сведения

личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

указываются в листе Г)

3.5.

Сведения о данных документа,

(при наличии данных

удостоверяющего личность

изменений сведения

иностранного гражданина или лица без гражданства

указываются в листе Д)

3.6.

Сведения о данных документа,

(при наличии данных

подтверждающего право

изменений сведения

физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации

указываются в листе Е)

3.7.

Сведения об основании

(при наличии данных

приобретения дееспособности

изменений сведения

несовершеннолетним

указываются в листе Ж)

3.8.

Сведения о регистрации

(при наличии данных

до 1 января 2004 года

изменений сведения

указываются в листе З)

3.9.

Сведения о видах

(при наличии данных

экономической деятельности

изменений сведения

указываются в листах И, К)

3.10.

Иные сведения

(при наличии данных

изменений сведения

указываются в произвольной форме)

4.

Представлены копии документов, подтверждающих изменение ранее внесенных в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей сведений об индивидуальном предпринимателе

Перечень документов указывается в листе Л

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

Контактный телефон

4.1.

Код

4.2.

Телефон

4.3.

Факс

5.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

5.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

5.2.

ИНН нотариуса

Страница

0

3

Форма N

Р

2

4

0

0

1

6.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

6.1.

6.1.1.

Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

6.1.2.

Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

6.1.3.

Входящий номер

6.2.

6.2.1.

Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

6.2.2.

Должность работника регистрирующего органа

6.2.3.

Фамилия

6.2.4.

Имя

6.2.5.

Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист А

СВЕДЕНИЯ
о физическом лице, зарегистрированном в качестве
индивидуального предпринимателя

1.

Данные индивидуального предпринимателя на русском языке

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются
латинскими буквами)*

2.1.

Фамилия

2.2.

Имя

2.3.

Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.

Сведения о рождении

4.1.

Дата рождения

4.2.

Место рождения

Заявитель

(подпись)

________________

    * 3аполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Б

Сведения о гражданстве

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком - V)

2.

Страна, гражданином которой является физическое лицо*

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист В

СВЕДЕНИЯ
о месте жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Место жительства в Российской Федерации

1.1.

Почтовый индекс

1.2.

Субъект Российской Федерации

1.3.

Район

1.4.

Город

1.5.

Населенный пункт

1.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7.

Номер дома (владение)

1.8.

Корпус (строение)

1.9.

Квартира (офис)

2.

Контактный телефон

2.1.

Код

2.2.

Телефон

2.3.

Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Г

СВЕДЕНИЯ
о данных основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Вид документа, удостоверяющего личность

2.

Серия

3.

Номер

4.

Дата выдачи

5.

Кем выдан

6.

Код подразделения

-

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Д

СВЕДЕНИЯ
о данных основного документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Вид документа

2.

Номер документа

3.

Дата выдачи

4.

Кем выдан

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Е

СВЕДЕНИЯ
о данных документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Вид на жительство

Разрешение на временное проживание

(нужное отметить знаком - V)

2.

Номер документа

3.

Дата принятия

4.

Кем выдан

5.

Срок действия разрешения

6.

Действителен по (для вида на жительство)

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Ж

СВЕДЕНИЯ
об основании приобретения дееспособности
несовершеннолетним*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринима-
тельской деятельности

Вступление
в брак

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

(нужное отметить знаком - V)

2.

Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним

3.

Номер документа

4.

Дата выдачи

5.

Кем выдан

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист З

СВЕДЕНИЯ
о регистрации до 1 января 2004 года

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1.

Регистрационный номер

2.

Дата регистрации

3.

Наименование регистрирующего органа

4.

ИНН

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист И

СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности, подлежащие внесению в ЕГРИП*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

***

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

_______________
    * Указываются все виды экономической деятельности, подлежащие включению в ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист И, больше 20 - третий лист И и т.д.
    
    ** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
    
    *** Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его внесения в  ЕГРИП.  

Страница

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист К

СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности, подлежащие исключению из ЕГРИП*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

***

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

_______________
    * Указываются все виды экономической деятельности, подлежащие исключению из ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист К, больше 20 - третий лист К и т.д.
    
    **Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
    
    ***Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его исключения из ЕГРИП.  

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Л

РАСПИСКА
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

    Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

" вх. N

(число)

(месяц
(прописью)

(год)

нижеследующие документы

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

на бумажных носителях
(количество листов)

на электронных носителях
(наименование файла)

1

2

3

4

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Копия основного документа физического лица, удостоверяющего личность указанного лица как гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

3.

Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина**

4.

Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства***

5.

Копия свидетельства о рождении физического лица или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****

6.

Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***

7.

Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица  в Российской Федерации**, ***

Страница

0

2

Форма N

Р

2

4

0

0

1

Лист Л

8.

Сведения об электронном носителе

8.1.

Наименование носителя

8.2.

Количество

9.

Регистрирующий орган

9.1.

Должность работника регистрирующего органа

9.2.

Фамилия

9.3.

Имя

9.4.

Отчество

М.П.

подпись

_______________
    * Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.
    
    ** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.
    
    *** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.
    
    **** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.