Приложение N 3
к письму Минздрава РФ
от 21 августа 2003 года N 2510/9468-03-32

ПРОТОКОЛ
контроля трезвости водителя автотранспортного средства

    1 . Фамилия, имя и отчество

где и кем работает

кем и когда (точное время) направлен на обследование

    2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п.

    3. Жалобы

    4. Кожный покров:

    а) окраска

    б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен

    5. Состояние слизистых глаз и склер

    6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет

    7. Частота дыхательных движений

пульс

артериальное давление

    8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)

    Точность движения (пальценосовая проба)

 Дрожание пальцев рук, век

    9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта

    10. Данные лабораторного исследования:

    а) на алкоголь:

    - выдыхаемый воздух (алкометр)

    - экспресс-тест мочи

    б) на наркотические средства:

    - экспресс-тест мочи

    11. Заключение

Подпись медицинского работника