Приложение N 17_1
к постановлению Правительства
Российской Федерации
от 19 июня 2002 года N 439
(в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 13 декабря 2005 года N 760)

Форма N

Р

1

6

0

0

3

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

Заявление
о внесении записи о прекращении деятельности
присоединенного юридического лица

1.

Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица

1.3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

1.5.

ИНН/КПП

/

1.6.

Наименование регистрирующего органа, в котором находится регистрационное дело

2.

Сведения о заявителе

2.1.

2.1.1. Руководитель

постоянно

действующего
исполнительного
органа

Иное лицо,
действующее
от имени
юридического лица
без доверенности

Иное лицо,
действующее на
основании
полномочий

(нужное отметить знаком - V)

2.1.2. Фамилия

2.1.3. Имя

2.1.4. Отчество

2.1.5. ИНН (при его наличии)

2.2.

Данные документа, удостоверяющего личность

2.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

2.2.2.

Серия

2.2.3.

Номер

2.2.4.

Дата выдачи

2.2.5. Кем выдан

2.2.6. Код подразделения

-

2.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации

2.3.1. Почтовый индекс

2.3.2. Субъект Российской Федерации

2.3.3. Район

2.3.4. Город

2.3.5. Населенный пункт

2.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

2.3.7. Номер дома
(владение)

2.3.8. Корпус
(строение)

2.3.9. Квартира
(офис)

2.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель*

2.4.1. Страна места жительства

2.4.2. Адрес места жительства

2.5.

Контактный телефон

2.5.1. Код города

2.5.2. Телефон

2.5.3. Факс

________________

    * Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

0

2

Форма N

Р

1

6

0

0

3

3.

Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, указываются в листе А

4.

Представлены документы в соответствии с пунктом 3 статьи 17 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". Перечень документов указывается в листе Б

5.

Мною подтверждается, что:

- передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в отношении всех его кредиторов;

- все кредиторы прекратившего деятельность присоединенного юридического лица уведомлены в письменной форме о реорганизации;

- содержащиеся в заявлении сведения достоверны.

Заявитель

(подпись)

6.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

6.1.

Подпись заявителя
свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

6.2.

ИНН нотариуса

7.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

7.1.

7.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

7.1.2. Дата получения документов

регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

     год

7.1.3. Входящий номер

7.2.

7.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

7.2.2. Должность работника регистрирующего органа

7.2.3. Фамилия

7.2.4. Имя

7.2.5. Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

6

0

0

3

Лист А

Сведения о юридическом лице, к которому
осуществляется присоединение

(полное наименование юридического лица)

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

4.

Дата присвоения ОГРН

5.

ИНН/КПП

/

6.

Сведения о регистрации
до 1 июля 2002 г.*

6.1.

Дата регистрации при создании

6.2.

Регистрационный номер

6.3.

Наименование регистрирующего органа

7.

Адрес (место нахождения) юридического лица, к которому осуществляется присоединение

7.1. Почтовый индекс

7.2. Субъект Российской Федерации

7.3. Район

7.4. Город

7.5. Населенный пункт

7.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

7.7. Номер дома
(владение)

7.8. Корпус
(строение)

7.9. Квартира
(офис)

8.

Контактный телефон

8.1. Код города

8.2. Телефон

8.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

6

0

0

3

Лист Б

Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий  орган для государственной регистрации прекращения деятельности  присоединенного юридического лица

Настоящим удостоверяется, что заявитель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

"

вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц
прописью)

(год)

документы

(полное наименование юридического лица, прекращающего деятельность в результате реорганизации в форме присоединения)

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и))

на бумажных носителях

на электронных носителях

кол-во экземп-
ляров

кол-во листов в одном экземп-
ляре

наименование файла

1

2

3

4

5

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Решение о реорганизации

3.

Договор о присоединении*

4.

Передаточный акт

5.

Иной документ в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

6.

Сведения об электронном носителе

6.1.

Наименование носителя

6.2.

Количество

7.

Регистрирующий орган

7.1.

Должность работника регистрирующего органа

7.2.

Фамилия

7.3.

Имя

7.4.

Отчество

М.П.

(подпись)