Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНО
приказом МНС России
от 3 декабря  2003 года  N БГ-3-09/664
(в редакции, введенной в действие
с 7 апреля 2004 года приказом МНС России
от 16 февраля 2004 года N БГ-3-09/121@)

Форма N

Р

2

7

0

0

3

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о крестьянском (фермерском) хозяйстве, глава которого зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя
до 1 января 2004 года

1.

Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства - индивидуальном предпринимателе (на русском языке)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество (при наличии)

2.

Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства - индивидуальном предпринимателе (заполняются латинскими буквами)*

2.1

Фамилия

2.2

Имя

2.3

Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.

Сведения о рождении

4.1

Дата рождения

4.2

Место рождения

5.

Гражданство

5.1

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком - "V")

5.2

Страна, гражданином которой является физическое лицо**

6.

Место жительства в Российской Федерации

6.1

Почтовый индекс

6.2

Субъект Российской Федерации

6.3

Район

6.4

Город

6.5

Населенный пункт

6.6

Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.7

Номер дома (владение)

6.8

Корпус (строение)

6.9

Квартира (офис)

7.

Контактный телефон

7.1

Код

7.2

Телефон

7.3

Факс

________________

    * Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    
    ** Заполняется иностранным гражданином.

Страница

0

2

Форма N

Р

2

7

0

0

3

8.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

8.1

Вид документа, удостоверяющего личность

8.2

Серия

8.3

Номер

8.4

Дата выдачи

8.5

Кем выдан

8.6

Код подразделения

-

9.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства**

9.1

Вид документа

9.2

Номер документа

9.3

Дата выдачи

9.4

Кем выдан

10.

Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации***

10.1

Вид на жительство

Разрешение на
временное проживание

(нужное отметить знаком - "V")

10.2

Номер документа

10.3

Дата выдачи

10.4

Кем выдан

10.5

Срок действия разрешения

10.6

Действителен по (для вида на жительство)

11.

Сведения о регистрации до 1 января 2004 года

11.1

Регистрационный номер

11.2

Дата регистрации

11.3

Наименование регистрирующего органа

12.

ИНН

13.

Количество видов экономической деятельности

(сведения о видах

экономической деятельности указываются в листе А)

Страница

0

3

Форма N

Р

2

7

0

0

3

14.

Представлены документы в соответствии со статьей 3 Федерального закона "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О государственной регистрации юридических лиц"
Перечень документов указывается в листе Б

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

14.1

ИНН заявителя (при его наличии)

15.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

15.1

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

15.2

ИНН нотариуса

16.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

16.1

16.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - "V")

16.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц (прописью)

год

16.1.3. Входящий номер

16.2

16.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - "V")

16.2.2. Должность работника регистрирующего органа

16.2.3. Фамилия

16.2.4. Имя

16.2.5. Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

7

0

0

3

Лист А

СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Указываются все виды экономической деятельности, которыми занимается крестьянское (фермерское) хозяйство. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Форма N

Р

2

7

0

0

3

Лист Б

РАСПИСКА
в получении документов, представленных главой крестьянского (фермерского) хозяйства в регистрирующий орган для внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о крестьянском (фермерском) хозяйстве, глава которого зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя до 1 января 2004 года

    Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представил(а), регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

"

вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц (прописью)

(год)

документы

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

На бумажных носителях
(количество листов)

На электронных носителях
(наименование файла)

1

2

3

4

1.

Заявление

2.

Копия основного документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства*

3.

Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства**

4.

Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства***

5.

Копия свидетельства о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****

6.

Копия документа, подтверждающего право главы крестьянского (фермерского) хозяйства, временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***

Страница

0

2

Форма N

Р

2

7

0

0

3

Лист Б

7.

Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства индивидуального предпринимателя, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства, в Российской Федерации**, ***

8.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию главы крестьянского (фермерского) хозяйства в качестве индивидуального предпринимателя

9.

Сведения об электронном носителе

9.1

Наименование носителя

9.2

Количество

10.

Регистрирующий орган

10.1

Должность работника регистрирующего органа

10.2

Фамилия

10.3

Имя

10.4

Отчество

М.П.

Подпись

________________

    * Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является гражданином Российской Федерации.
    
    ** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является иностранным гражданином.
    
    *** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является лицом без гражданства.
    
    **** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.