Приложение 1
к Положению Банка России
"О порядке расчета и взимания платы
за расчетные услуги Банка России"
от 7 октября 2002 года N 198-П

    
Код формы документа по ОКУД 0401317 (0401318)

(наименование учреждения Банка России)

БИК

Ведомость предоставленных расчетных услуг

за

"

"

г./

за

г.

N

от "

"

г.

(наименование клиента Банка России)

БИК

,

счет

количество - в единицах
сумма - в рублях с двумя
десятичными знаками

Наименование показателей

Платные операции

Бесплатные операции

Всего операций

Размер платы

в том числе операции, связанные с кассовыми операциями

коли-
чество

сумма

коли-
чество

сумма

коли-
чество

сумма

коли-
чество

сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

А. Перевод денежных средств

БС 2-го порядка < N БС >

1. Платежи на  уровне внутрирегиональном

1.1. Электронные платежи

1.1.1. По каналам связи:

- 1-й период времени

- 2-й период времени

- 3-й период времени

- сверх установленного времени

Итого по Разделу 1.1.1

1.1.2. На магнитных носителях

1.1.3. На бумажных носителях

Итого по Разделу 1.1

1.2. Другие платежи с использованием
электронной технологии

1.2.1. По каналам связи

- 1-й период времени

- 2-й период времени

- 3-й период времени

- сверх установленного времени

Итого по Разделу 1.2.1

1.2.2. На магнитных носителях

1.2.3. На бумажных носителях

Итого по Разделу 1.2

1.3. Платежи с использованием
телеграфной и почтовой технологии

1.3.1. Платежи с использованием телеграфной технологии

1.3.2. Платежи с использованием почтовой технологии

Итого по Разделу 1.3

Итого по Разделу 1

2. Платежи на
межрегиональном уровне

2.1. Электронные платежи

2.1.1. По каналам связи:

- 1-й период времени

- 2-й период времени

- 3-й период времени

- сверх установленного времени

Итого по Разделу 2.1.1

2.1.2. На магнитных носителях

2.1.3. На бумажных носителях

Итого по Разделу 2.1

2.2. Платежи с использованием
телеграфной и почтовой технологии

2.2.1. Платежи с использованием
телеграфной технологии

2.2.2. Платежи с использованием почтовой технологии

Итого по Разделу 2.2

Итого по Разделу 2

Итого по БС < N БС >

..............................
и т.д. по БС 2-го порядка

Итого по Разделу А ( по < К > БС )

Б. Изготовление бумажных копий ЭПД

Итого платы

5 Всего начислено с начала месяца

Размер платы по ведомости за день

(прописью)

Итого к оплате по ведомости за месяц

(прописью)

Всего не оплачено

(прописью)

Внесены изменения.  Протоколом корректировки N

 от "

"

г.

Ведомости предоставленных расчетных услуг  за

"

"

г./ за

"

"

г.

N

от

"

"

г.

Подпись ответственного исполнителя

(

)

Подпись главного бухгалтера (заместителя)

(

)

М.П.

Подпись представителя клиента Банка России  

(

)

"

"

г.

  Примечания.
    
    , , - Печатается и заполняется в ведомости предоставленных расчетных услуг за день.
    
    , , , , , , - Печатается и заполняется в Ведомости предоставленных расчетных услуг за месяц.
    
     - Для кредитных организаций (филиалов) проставляется БИК кредитной организации (филиала). Для кредитных организаций по счетам, не являющимся корреспондентскими, а также для клиентов Банка России, не являющихся кредитными организациями, проставляется БИК учреждения Банка России.
    
     - Для кредитных организаций (филиалов) проставляется корреспондентский счет (субсчет) кредитной организации (филиала). Для кредитных организаций по счетам, не являющимся корреспондентскими, а также для клиентов Банка России, не являющихся кредитными организациями, проставляются лицевые счета, по которым проводились операции за отчетный период.
    
    - Заполняется в случае внесения изменений в ранее сформированную Ведомость предоставленных расчетных услуг за этот же день/ месяц.