Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование медицинского

Форма N 030-П/у

учреждения)

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес)

от

N

Код ОГРН

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

за

квартал 200

года

Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего за
отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача

Должность

N участка

N

Сведения участкового врача (ВОП)

п/п

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Номер страхового полиса ОМС

СНИЛС

Код категории льготы

Наимено-
вание заболевания

Код
по МКБ-10

Дата постановки на учет

Дата снятия, причина

Число посещений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

См. на обороте

Продолжение

N п/п

Сведения ОМК

Лекарственное обеспечение

Стоимость

Санаторно-курортное и восстановительное лечение

выписано

фактически

лекарственного

Выдано:

Возвращено

наименование ЛС, дозировка

N и серия рецепта

получено (наименование ЛС, дозировка)

обеспечения

справок на санаторно-
курортное лечение

из них на амбулаторно-
курортное лечение

санаторно-
курортных карт

обратных талонов санаторно-
курортных карт

12

13

14

15

16

17

18

19

Участковый врач (ВОП)

Заведующим ОМК

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись

Дата

"

"

200

года