Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 256

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

Форма N 072/у-04

(адрес)

ОГРН

Санаторно-курортная карта N_____

от

"

"

200

года

1. Лечащий врач

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана

Заполняется полностью

фамилия

имя

отчество

3. Пол

3.1. Мужской

3.2. Женский

4. Дата рождения

.

.

(отметить нужное символом "")

число

месяц

год

5.

Адрес

6. N истории болезни или

(адрес постоянного места проживания, телефон)

амбулаторной карты

7.

Идентификационный номер в системе ОМС

Запол-

няется

8.

Код льготы

только

для

11.

Сопровождение*

граж-

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

дан -

полу-

9.

Документ, удостоверяющий право на

чате-

получение набора

лей

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

соци-

аль-

10.

СНИЛС

ных

(Страховой номер индивидуального лицевого счета)

услуг

12.

Место работы, учебы

13.

Занимаемая должность, профессия

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Линия отреза

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1.

Больной

(фамилия, имя, отчество полностью)

2.

Находился в санаторно-

ОГРН СКО

курортной организации

3.

с

по

(наименование организации, адрес)

число

месяц

число

месяц

4.

Диагноз при поступлении:

Коды МКБ-10

4.1.

Заболевание, для лечения которого

.

направляется в санаторий

4.2.

Основное заболевание или

.

заболевание, являющееся

причиной инвалидности

4.3.

Сопутствующие заболевания

.

.

.

.

.

.

5.

Диагноз при выписке из санатория:

5.2.

Основное заболевание или

.

заболевание, являющееся

причиной инвалидности

5.3.

Сопутствующие заболевания

.

.

.

.

.

.

оборотная сторона 2

14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение

15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

(для женщин обязательным является заключение гинеколога)

16.

Диагноз:

Коды МКБ-10

16. 1.

Заболевание, для лечения которого

.

направляется в санаторий

16.2.

Основное заболевание или

.

заболевание, являющееся

причиной инвалидности

16.3.

Сопутствующие заболевания

.

.

.

.

.

.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

17.

Название санаторно-курортной организации

18.

Лечение

18.1

санаторно-курортное

18.2

амбулаторно-курортное

19.

Продолжительность курса

дней

(отметить  нужное символом "")

20. Путевка N

21. Лечащий врач

22. Заведующий отделением

(подпись)

или председатель ВК

(подпись)

МП

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати

Линия отреза

6.

Проведено лечение

соответствие рекомендованному стандарту санаторно-

курортной помощи

6.1. Да

6.2. Нет

(отметить  нужное символом "")

(виды лечения, количество процедур, их

переносимость)

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

7.

Эпикриз

(включая данные обследования)

8.

Результаты лечения:

значительное

улучшение

без перемен

ухудшение

улучшение

(отметить  нужное символом "")

9.

Наличие обострений,

8.1. Да

9.2. Нет

потребовавших отмену процедур:

10.

Рекомендации по дальнейшему лечению:

12. Главный врач санаторно-

11.

Лечащий врач

курортной организации

(подпись)

(подпись)

МП