Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 256

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

(адрес)

Форма N 076/у-04

ОГРН

    
    
Санаторно-курортная карта для детей  N_____

от "

"

200

года

    
    Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение.
    
    Без настоящей карты путевка недействительна.

    1. Лечащий врач

(фамилия, имя, отчество полностью)

    2. Выдана

    Данные ребенка заполняются полностью

фамилия

имя

отчество

    3. Пол

3.1. Мужской

3.2. Женский

4. Дата рождения

.

.

(отметить нужное символом "")

число

месяц

год

    5. Адрес

6. N истории

развития (болезни)

(адрес постоянного места проживания, телефон)

    7.

Идентификационный номер в системе ОМС

Запол-
няется только для граждан - получа-
телей социаль-
ных услуг

    8. Код льготы

11. Сопровождение*

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

9. Документ, удостоверяющий право на

    получение набора социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

10. СНИЛС

Страховой номер индивидуального

лицевого счета

    12. Образовательное учреждение

    13. Место работы родителей

    14. Анамнез

(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)

________________
    * Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
    

Линия отреза

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

    
    
Обратный талон

    1. Ребенок

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

    2. Находился в санаторно-

ОГРН СКО

    курортной организации

    3. с

по

число

месяц

число

месяц

(наименование организации, адрес)

    4. Диагноз при выписке из санатория:

Коды МКБ-10

    4.1. Основное заболевание или

    заболевание, являющееся причиной инвалидности

.

.

.

    4.2. Сопутствующие заболевания

.

.

.

    5. Проведено лечение

соответствие рекомендованному стандарту

    санаторно-курортной помощи

5.1. Да

5.2. Нет

(отметить  нужное символом "")

(виды лечения,  количество  процедур, их переносимость)

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

оборотная сторона 2

15. Наследственность

16. Профилактические прививки

(указать даты)

17. Анамнез настоящего заболевания

(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота

обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)

18. Пользовался ли санаторно-курортным

18.1. Да

18.2. Нет

18.3. Сколько раз

лечением ранее

(отметить  нужное символом "")

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения

20. Жалобы в настоящее время

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

    22. Диагноз:

Коды МКБ-10

    22.1. Заболевание, для лечения которого

.

    направляется в санаторий

    22.2. Основное заболевание или

.

    заболевание, являющееся

    причиной инвалидности

    22.3. Сопутствующие заболевания

.

.

.

.

.

.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    23. Название санаторно-курортной организации

24. Лечение

24.1 санаторно-

24.2 амбулаторно-курортное

25. Продолжи-

дней

курортное

тельность курса

(отметить  нужное символом "")

26. Путевка N

27. Лечащий врач

28. Заведующий отделением

(подпись)

или председатель ВК

(подпись)

МП

    
    Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати

Линия отреза

    6. Эпикриз

(включая данные обследования)

    7. Результаты

значительное

    лечения:

улучшение

улучшение

без перемен

ухудшение

(отметить  нужное символом "")

    8. Наличие обострений,

8.1. Да

8.2. Нет

(отметить  нужное символом "")

    потребовавших отмену процедур:

    9. Рекомендации по дальнейшему лечению:

    10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями

    11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний

    12. Лечащий врач

13. Главный врач санаторно-

(подпись)

курортной организации

(подпись)

М.П.