- USD ЦБ 03.12 30.8099 -0.0387
- EUR ЦБ 03.12 41.4824 -0.0244
Краснодар:
|
погода |
Приложение N 2 |
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление о назначении ежемесячной |
|
(Фамилия, имя, отчество) |
1. Принадлежность к гражданству: |
2. Адрес места жительства: |
|
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, |
|
фактического проживания) |
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: |
|
(Фамилия, имя, отчество) |
|
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
| ||
Номер документа |
|
Дата |
|
Кем выдан |
|
выдачи |
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно | ||||||
указываются банковские реквизиты учреждения: |
| |||||
| ||||||
| ||||||
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату: | ||||||
| ||||||
4.1. по категории |
| |||||
|
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную | |||||
в соответствии с Федеральным законом: |
| |||||
|
(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона) | |||||
4.2. по категории |
| |||||
|
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) | |||||
в соответствии с Федеральным законом: |
| |||||
|
(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона) |
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют |
Подпись специалиста |
документу, удостоверяющему личность |
|
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
| ||
Перечень | ||
| ||
1. |
|
шт. |
2. |
|
шт. |
3. |
|
шт. |
|
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты. |
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы | ||
гр. |
|
|
Регистрационный номер |
Принял | |
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
(линия отреза) |
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы | ||
гр. |
|
|
Регистрационный номер |
Принял | |
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|