Приложение 1
к постановлению ФКЦБ России
от 18 июня 2003 года N 03-30/пс

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется с 23 мая 2005 года,
в связи с тем, что постановление ФКЦБ России
от 18 июня 2003 года N 03-30/пс отменено на основании
приказа Росфинмониторинга  от 16.03.2005 N 05-4/пз-н.
____________________________________________________________________

Образец

Исх.

от

"

"

200

года

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
на государственную регистрацию выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг

(Составляется отдельно в отношении каждого выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)

(указываются вид ценных бумаг, категория (тип) - для акций; серия (идентификационные признаки выпуска,

серии) и срок погашения - для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии - для опционов,

форма, количество, номинальная стоимость (при наличии), способ размещения ценных бумаг)

размещаемых в соответствии с

(указываются соответствующее решение о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг, орган эмитента, его утвердивший, дата и номер протокола)

    Место нахождения эмитента и контактные телефоны

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

(указывается наименование должности руководителя эмитента)

подпись

фамилия и инициалы

от

"

"

200

года

М.П.