Приложение
к Порядку, выдачи разрешений на распространение
продукции  зарубежных периодических печатных
изданий на  территории Российской Федерации,
утвержденному
приказом Минкультуры России
от 21 декабря 2004 года N 115

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ Минкультуры России от 21 декабря 2004 года N 115

утратил силу с 30 декабря 2007 года на основании
приказа Минкультуры России от 15 ноября 2007 года N 1312
________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на распространение продукции
зарубежного периодического печатного издания
на территории Российской Федерации     

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)

является учредителем

(вид и название издания)

издаваемого на

языке, просит разрешить распространение

указанного издания на территории Российской Федерации.

Место нахождения/постоянное место жительства учредителя:

Почтовый адрес учредителя (если он отличается от места нахождения/постоянного места жительства):

Контактные телефоны учредителя за границей

Контактные телефоны учредителя в России

Банковский счет учредителя

Распространителем (распространителями) издания на территории Российской

Федерации будет (будут)

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)

Место нахождения/постоянное место жительства распространителя:

Почтовый адрес распространителя (если он отличается от места

нахождения/постоянного места жительства):

Контактные телефоны распространителя

Банковский счет распространителя

Заявитель обязуется соблюдать законодательство Российской Федерации.

Приложение:

1) заявление распространителя издания;

2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной регистрации издания в стране его происхождения или иного аналогичного документа с приложением его перевода на русский язык, заверенного в установленном порядке;

3) экземпляр издания

(название издания, номер и год выпуска)

Учредитель

Подпись

М.П.